摘 要：利用湖北省２０１３年流动人口动态监测调查数据，采用统计描述的方法考察流动人口就医行为及公共卫生服务利用质量问题，并利用二元ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归方法分析了相关影响因素。结果显示，年龄在５０岁以下、家庭月收入高、文化程度高、户口为非农的流动人口能享受到更好的公共卫生服务质量；流动人口的性别、户口性质、就业身份、现从事工作的年限以及家庭月支出对流动人口建立居民健康档案有显著的影响。
关键词：流动人口；公共卫生服务利用质量；医疗服务
【来源】江婷婷,赵颖智,石智雷.流动人口就医行为及公共卫生服务利用质量分析——基于湖北省2013年流动人口动态监测调查[J].宏观质量研究,2015,3(01):111-119.
一、引言
人口流动是社会进步的特征之一，是工业化和城市化的必然趋势。改革开放以来，尤其是进入２１世纪以来，大量的剩余劳动力转移到城市进行工作，流动人口规模大，且以中青年为主，整体受教育程度不高，向城市集中流动的趋势明显。具有这些特征的流动人口在城市中对经济做出了贡献，但他们的工作时间长，工作压力大，生存环境恶劣，工作性质和强度导致他们忽视、不关心卫生问题，也导致他们的健康需求比从事一般工作的劳动者多，流动人口的流动对流入地居民健康、社会公共卫生安全造成威胁，流动人口返乡又给家人和流出地卫生问题带来负担。因此，更好地保护流动人口的健康、流入地流出地的公共卫生安全，推进农业转移人口市民化，完善和创新流动人口管理服务，都要关注流动人口的就医行为与公共卫生服务利用质量。
关于流动人口就医行为的问题，学术界进行了一些探讨，主要集中在两方面。一方面是关于流动人口的医疗服务利用问题。如凌莉等（２００６）通过两周患病率、就诊率、应住院而未住院率、平均每次就诊费用、平均每次住院费用等指标对广州市流动人口进行分析，发现广州流动人口的卫生服务购买能力、利用水平均较低，需求得不到满足；同时，患病后是否就诊的影响因素包括年龄、健康状况、职业、周工作时间、患病后是否存在资助与照顾等 。张璐莹等（２００６）通过两周患病率、慢性病患病率、住院率等指标对上海市闵行区的流动人口进行调查，发现其卫生服务利用水平低、医保的覆盖率较低，大多并不知晓社区卫生服务中心的存在。另一方面是就诊去向问题，发现大部分流动人口选择在个体医生、一级医院看病，较低比率的流动人口选择在高级别的医院看病。陈金喜等（２００５）调查发现流动人口在患病后选择就诊地点的比例大小依次为私人诊所、医院和社区卫生服务中心 。陈卫建，吴文君（２００７）研究发现杭州市拱墅区的流动人口中，选择个体诊所就医的比例为４１．６％，选择到省市级大医院就医的比例仅为０．９％ 。
现有的研究结果中针对流动人口来研究其公共卫生服务利用质量问题的甚少。流动人口虽经过健康选择，但感染性疾病、职业疾患和意外伤害等疾病的患病率明显高于非流动人口（崔斌、周红，２００９），而我国绝大多数地区、城市的资源配置是以户籍人口为基础进行规划的，流动人口的大量涌入对流入地的各种资源利用产生很大的影响（陈刚、吕军，２００５），因此流动人口的基本公共服务利用问题应得到广泛关注。目前仅有的研究中，复旦大学的陈刚、吕军（２００５）从流动人口传染病的管理、流动儿童保健与计划免疫问题、流动人口妇女保健问题三个方面进行研究并提出应发展和完善社会医疗保障体系，向流动人口提供基本保健服务的建议。中国人民大学的叶裕民、陈宇（２０１２）以北京市为例，着重分析了流动人口的特征和发展趋势，并结合当前流动人口公共卫生服务供求存在问题进行理论分析。浙江大学的张宗精、周旭东（２０１２）则通过定性调查，探测制约流动人口公共卫生服务利用的制度障碍。从这些仅有的研究来看，对流动人口就医行为、公共卫生服务利用的现状及影响因素的实证分析较少，鉴于此，本文利用湖北省２０１３年流动人口动态监测数据，试图从不同特征流动人口的角度来研究其就医行为及公共卫生服务利用问题。
二、研究设计
２０世纪７０年代 ＷＨＯ提出了“人人享有卫生保健”的全球社会目标，党的十七大报告中将公共服务均等化、人人享有基本的医疗卫生服务作为２０２０年全面小康社会实现的目标之一。公共卫生服务均等化是指每位中华人民共和国的公民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务（王伟、荏苒，２０１０）。医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育等方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等业务；公共卫生服务由政府主导，统一组织领导供给及必要的公共财物支出，强调公平、效率、合理地配置公共卫生资源，包含地方病及传染病的预防与控制、健康教育、环境卫生、学校卫生、计划免疫、营养干预等公共卫生服务及常见病管理，包含常见病伤、多发病的治疗、住院及康复服务等。
本文根据现有数据内容，从流动人口患病后医疗机构选择、医疗费用报销方式和是否建立居民健康档案三个方面，利用描述统计和二元ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归的方法来研究流动人口的就医行为、公共卫生服务利用质量及其影响因素。医疗机构选择的分析中，采用描述统计的方法，按年龄、家庭月收入、文化程度、流入区域四个方面分类进行实证比较分析；医疗费用的报销方式分析中，同样采用描述统计的方法，从年龄、家庭月收入、文化程度和户口性质四个方面分类进行实证比较分析。居民健康档案的建立，采用二元ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归方法从个人特征（性别、年龄、民族、教育程度、户口性质、婚姻状况、子女个数、本次流动范围）、就业状况（务工年限、职业、单位性质、就业身份、本工作年限、每周工作天数、每天工作时长）及经济状况（个人月收入、家庭月收入、家庭月支出）三大方面来研究其影响因素。
本研究所使用的数据来自于２０１３年全国流动人口动态监测数据中湖北省流动人口监测数据部分，调查采取分层、多阶段与规模成比例的ＰＰＳ抽样方法，在全省１５个地区多阶段抽取调查对象，包括１个副省级市、１１个地级市、 １个自治州以及２个省直辖县级行政区，覆盖面广，样本来源涵盖全省９７％的地理区域，共获得５９９９份样本。被调查者为在本地居住一个月以上，非本区（县、市）户口的男性和女性流动人口（２０１３年５月年龄为１５～５９周岁），调查内容分个人问卷和社区问卷。个人问卷主要包括基本情况、就业居住和社会保障、婚育情况与计划生育服务、社会融合等；社区问卷主要包括人口基本状况、社区管理与服务、流动人口计划生育基本公共服务落实情况等。
在本研究中，我们的样本主要使用被调查者在近一年出现患病或身体不适的流动人口，经筛选后共得到６３２个。样本的基本特征是：流动人口平均年龄为３６．１岁；从性别看，男女性受访者人数基本持平，分别占４９．４％（男性）和５０．６％（女性）；从民族看，９７．３％为汉族，少数民族人数在２０人以内；从受教育程度看，初中文化水平居多，占６２．７％，其次是高中文化水平和小学文化水平，分别为１３．８％和 １２．３％；从婚姻状况看，在婚被访者达到９２％ ；从户口性质上看，９０％为农业户口；从本次流动范围来看，３７．５％的被访者为省内跨市流动，紧随其后的是市内跨县流动，比例达到３６．６％；在流入原因的选择中８４．５％的被访者选择了务工经商。
三、流动人口就医行为比较
流动人口对基本公共卫生服务的可及性较差，存在的主要原因有制度障碍、收入因素、文化差异、生活方式等（崔斌、周红，２００９），因此，与公共卫生服务均等化概念相一致，流动人口就医行为、公共卫生服务利用质量提升的实现，需要流动人口自身和政府两方共同努力。首先，我们从流动人口的自主选择角度来分析，我们关注的是流动人口在最近一次患病后将会选择何种医疗机构就医？就医费用能否报销？通过何种途径报销？
（一）流动人口最近一次患病后医疗机构的选择
数据表明，流动人口在最近一次患病后对医疗机构的选择中，３６．４％选择在社区卫生站或个人诊所就医，同样比例的流动人口选择在综合医院就医，选择药店看病的比例为１７．１％；可见，大部分的流动人口患病后选择在城市就医。剩下的人群中，选择回老家的比例为４．０％，在本地及老家以外的地方就医的比例为１．４％，同时，仍然存在有４．７％的流动人口选择不治疗。那么，在城市中的流动人口，哪些人会选择不在城市而是回老家看病呢？因此，我们对流动人口进行分类，按不同年龄、家庭月收入、受教育水平和流入区域来分析不同类型的流动人口在患病后如何选择医疗机构，如表１。
１．５０岁以下的流动人口更倾向于留在城市中看病 ，公共服务利用质量高
由表１可见，在医疗机构的选择上，５０岁以上的流动人口在患病后选择回老家的比例为四个年龄组中最大的。５０岁以下的流动人口中选择社区卫生站或个人诊所的比例与选择综合医院的比例相差很小，而５０岁以上的两比例相差近１３个百分点，同时，进药店的比例也陡增，由２０％以下，增长到３１．３％。患病后选择回老家治疗对于５０岁以上的流动人口而言，既能降低医疗费用又能减少家人照顾的成本。
２．家庭月收入越高的流动人口城镇就医比例越高，回老家看病的比例越低
家庭月收入越高，流动人口患病后回老家看病及不治疗的比例越低，而家庭月收入低的流动人口选择回老家看病及不治疗的比例最大。家庭月收入为３０００元及以下的流动人口中，６．３％选择回老家看病，７．６％选择不治疗，并随着家庭月收入的增加，两比例均逐渐降低，家庭月收入为８０００元及以上的流动人口，回老家看病的比例降为１．８％，而不治疗的比例降为０。我们还可以看到，收入的高低对于选择综合医院还是社区卫生站、个人诊所并没有太大影响，比例相差并不大。
３．流动人口文化程度越高，公共卫生服务利用质量高，医疗机构的选择性更强
从得到的数据可以发现，不同教育程度下，选择综合医院的比例随文化程度的增加而减少，选择回老家看病的比例随文化程度的增加而增大，由小学文化程度的１．３％增加到初中文化程度的４．０％，最后达到５．７％。文化程度越高的流动人口，对目前针对性的就医条件和优惠政策有更好的判断，因此更愿意选择报销比例高的老家看病，而文化程度低的流动人口则对本地的综合医院依赖性大。
４．不同区域流动人口对医疗机构选择存在不均衡性
我们以武汉市为例，对同一城市不同区域内流动人口患病后的医疗机构选择进行研究。武汉市内流动人口近一年来患病的样本量为１８９，我们将武汉市１３个区按行政区域划分为中心城市、近郊区和远郊区三个区域。中心城区包括江岸区、江汉区、硚口区和武昌区；近郊区包括汉阳区、青山区和洪山区；远郊区包括东西湖区、汉南区、蔡甸区、江夏区、黄陂区和新洲区（问卷中填写为东湖高新技术开发区的样本文中均划分到洪山区，填写为武汉经济技术开发区划分到汉阳区）。下面我们对三个区域内的流动人口近一年患病后的医疗机构选择和费用报销情况进行分析。
中心城区流动人口回老家看病的比例为３．０％，为三个区域中的最高值，可以认为，城市中心经济压力大，而回老家看病的就医费用低，因此选择回老家的比例大；近郊区的流动人口患病后回老家的比例最低，仅为１．４％，近郊区距离城市中心点的距离在中心城区和远郊区之间，但是他们对于医院信息把握度和就医的便利性没有中心城区的流动人口强，因此他们患病后倾向于选择直接到信誉高的综合医院就诊，或者到短距离药店拿药；远郊区的流动人口回老家看病的比例为１．９％，受地理区域限制，远郊区的流动人口生病后选择到综合医院是非常耗时耗精力的，因此，他们患病后选择到中心城区的综合医院就诊的比例低，与社区卫生站、个人诊所的比例相差１０多个百分点，而远郊区的医疗费用等相对于城区会略低，因此回老家看病的比例比较居中。
（二）流动人口看病费用报销方式比较
流动人口就医费用能否报销是流动人口选择就医方式和就医地点的重要影响因素，也是流动人口在城市中公共卫生服务利用情况的重要原因之一。因此，我们进一步分类研究分析患病的流动人口中哪些人的医疗费用能够报销，并以什么样的方式报销，如表２。
１．５０岁以上的流动人口享受城市医疗费用报销水平低，公共服务利用质量低
５０岁以上流动人口在门诊费用报销以新型农村合作医疗（后称新农合）为主；而住院费用报销中不分年龄均以新农合报销为主。表中可见，２名５０岁以上的流动人口在门诊就诊后都是由新农合进行费用报销，而５０岁以下均存在流动人口患病后通过城镇职工医疗保险中心进行报销；同时，商业保险公司和就业单位报销这两种报销方式只存在于３０～４０岁这一年龄段的流动人口。住院费用得到报销的流动人口中，通过新农合报销费用的比例均在５０％以上；５０岁以上的流动人口住院费用没有通过城镇职工医疗保险中心报销的，享受到城镇职工医疗的均为５０岁以下的流动人口，以３０～４０岁年龄段的人数最多，比例最大。
２．中高等收入家庭流动人口享受城市医疗费用报销水平高，公共服务利用质量高
家庭月收入高，流动人口选择商业保险公司、城镇职工医疗进行报销费用的人数多，选择新农合报销的人数少。表２中数据表明，家庭月收入影响到流动人口门诊费用的报销方式，月收入低的家庭倾向于新农合报销费用，而月收入高的家庭倾向于商业保险公司、城镇职工医疗等类似城镇居民的报销方式。门诊中费用由商业保险公司报销的均为家庭月收入在５０００元以上的流动人口，同时，由新农合报销费用的人数骤减；５０００元以下的流动人口中，选择新农合报销的为２５人，而５０００元以上的选择新农合报销的仅为２人。家庭月收入较低的流动人口，以新农合报销为主。
住院费用报销中，家庭月收入在３０００元以下的流动人口，没有享受到城镇职工医疗保险报销住院费用的样本，且这一月收入段的流动人口新农合报销比例最高，为７７．８％（样本中，家庭月收入在８０００元以上的样本频数为１，分析中不予考虑），而通过城镇职工医疗保险报销的人群中，比例最高的是３０００～５０００元这一家庭月收入段，为３６．８％，说明家庭收入影响到了流动人口在城市里享受的医疗保障水平。
３．受教育程度越高，选择性越强，越能享受到合适的医疗保障，公共服务利用质量高
门诊费用报销中，小学毕业的流动人口，当场减免的比例达到８０％，而高中毕业的流动人口当场减免的比例为０；城镇职工医疗报销的比例随文化程度的增加而增加，由０上升到３０％；新农合报销的比例随文化程度的增加，由２０％上升到５３．３％，最终上升到７０％，呈正比例趋势。在住院费用报销中，报销方式为城镇职工医疗保险中心报销的比例与流动人口受教育程度成正比，而报销方式为新农合报销的比例与其受教育程度成反比。
４．非农业户口流动人口在医疗费用报销中享受到的城镇医疗保障水平高，公共服务质量高
农业户口的门诊费用报销比例中，新农合报销为５３．２％，为主要报销方式；非农业户口城镇职工医疗报销为主要报销方式。同时，我们发现，非农业户口门诊费用就业单位报销的比例为１４．３％，而农业户口的这一比例仅２.１％，这样的差距，显现出非农业户口在城市中享受到较高的医疗保障水平。由商业保险公司报销门诊费用的样本均为农业户口，进一步分析发现，这一类人群全部是已婚的中青年个体工商户，从事批发零售或者电煤水生产供应，在本地的月总收入达到８０００元以上，与其他农业户口的流动人口相比，他们有足够的经济能力支撑本地的生活水平，因而有能力购买商业保险，为健康多一份保障。
农业户口的流动人口住院费用报销以新农合为主，非农业户口以城镇职工医疗保险中心为主。农业户口的流动人口中，仍然有一部分能够享受到城镇职工医疗保险，进一步进行研究发现，这一类能够享受城镇职工医疗保险进行费用报销的农业户口流动人口，以已婚男性为主，年龄跨度较大，在２６岁～４６岁之间且分布均匀，单位性质以个体工商户和私营企业为主，职业倾向于经商、专业技术人员和其他商业、服务业人员，月收入基本在４０００元以上。这些样本综合特征显现出，农业户口流动人口中，就业单位正规稳定、收入达到中高等水平且家庭生活稳定的人群更能够享受城镇职工医疗保障。
四、居民健康档案建立的多因素分析
前面我们从流动人口自主选择角度对流动人口医疗机构的选择、医疗费用报销的方式两方面进行研究分析，下面，我们要从政府提供服务的角度来分析流动人口的公共卫生服务利用质量状况，选取流动人口的居民健康档案建立情况进行分析。居民健康档案是国家基本公共卫生服务项目之一，是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现（王青芬，２０１０）。
（一）居民健康档案建立及使用方法
居民健康档案针对的是所有户籍人口以及办理了暂住证并住满半年以上的流动人口，且经充分告知后由个人自愿办理的。社区卫生服务机构工作人员是健康档案建立的主体，信息采集以入户调查建档为主，在医疗卫生服务过程中择机建立为辅。居民健康档案的使用方法是当居民健康档案的服务对象到社区卫生服务中心日常复诊，或随访者年度复诊，或周期性健康检查需调用档案时，调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生，有利于医生对服务对象的身体状况有良好的了解，在突发情况中起到至关重要的作用。
（二）流动人口建立居民健康档案进程研究
在我们研究的近一年患病的流动人口样本中，建立居民健康档案的人数较少，仅有２４．８％的人在本地建立了居民健康档案，那么这部分人存在什么样的特征，我们进行了分析，如表３：
表中可见，建立居民档案的流动人口患者中，女性高于男性，５０岁以上的流动人口比例骤减，家庭月收入较低的人群建档比例高于家庭收入高的人群，而受教育程度的不同对于建立居民健康档案似乎没有太大影响，非农户口建档比例明显高于农业户口。进而，我们对近一年来患病的流动人口居民健康档案进行多因素模型分析。
（三）模型选择及变量设置
本文构建的模型是流动人口在城市中是否建立居民健康档案，使用二元回归的方法对调查数据进行分析，流动人口的选择中，选择“已经建立”的划分为“是”，设置为“ １”，其他设置为“ ０”。
自变量的具体选择及设置如表４。
（四）研究发现
①个人特征因素对流动人口建立居民健康档案的影响。流动人口的性别、户口性质对流动人口建立居民健康档案的影响都是负向且显著的，而流动范围对其影响是正向且显著的。可见，女性、非农户口和流动范围为市内跨县的流动人口更倾向于建立居民健康档案。女性在日常生活中，对自身健康更为重视，因此更倾向于选择建立居民健康档案；农业户口的流动人口相比非农户口不论心理还是外在环境均更处于城市的边缘化地位，而非农户口则与城市市民更接轨，对于建立居民健康档案更主动；流动人口跨区域范围越小，生活方式、经济条件更接近流入地，因此更愿意建立居民健康档案。
②就业状况对流动人口建立居民健康档案的影响。流动人口的就业身份、从事现工作的年限对流动人口建立居民健康档案的影响是显著的。就业身份对其影响呈负相关，流动人口为雇主和自营劳动者，经济收入相对要高，工作稳定性强，更能够建立居民健康档案；而作为雇员和家庭帮工的流动人口，经济收入相对较低，工作稳定性低，流动性大，因此建立居民健康档案的人数少。从事现工作年限对其影响呈正相关，流动人口从事现工作的时间长，表明对工作的满意度或接受度强，工作稳定性大，倾向于在流入地建立居民健康档案。
③家庭经济状况对流动人口建立居民健康档案的影响。家庭月支出对流动人口是否建立居民健康档案有显著的负影响，家庭月支出越高的流动人口，经济负担大，他们在城市中的重心是努力工作，提高经济条件，因此对自身健康并不是那么重视。
五、结论与政策建议
本文从流动人口自主选择和政府所提供服务角度对流动人口的公共卫生服务利用质量进行分析，研究结果表明：５０岁以上的流动人口享受到的城镇医疗保障水平低，公共服务利用质量低，年龄限制了这部分流动人口的就业面和经济收入，也影响了他们对于政策的了解和认识；家庭月收入与城镇医疗保障享受程度成正比，收入是经济条件的最直接影响因素，也会直接影响到流动人口是否有能力去享受城镇医疗保障，同样一笔医疗支出，对于不同收入水平的流动人口而言，意味着不同程度的相对经济损失，影响着流动人口公共卫生服务利用质量；文化程度越高的流动人口，选择性越强，更能享受到合适的医疗保障；城市中不同区域流动人口享受城镇医疗保障及对医疗机构的选择存在不均衡，主要是受地理位置、信息把握度、就医便利性、就医价格所影响；非农户口流动人口在医疗费用报销中与农业户口相比更能享受到城镇医疗保障，主要受职业和经济能力的影响，就业单位正规稳定、收入达到中高等水平且家庭生活稳定的农村户口流动人口相比之下也能够享受城镇职工医疗保障。
本文还通过建立简单的计量模型分析公共卫生服务均等化制度化的关键“居民健康档案”的影响因素，研究表明：个人基本特征对于流动人口享受公共卫生服务利用质量存在一定的影响，主要体现在性别、户口性质和流动范围三方面，个人特征差异导致流动人口的健康需求、政策理解等各方面差异；当前就业状况是流动人口公共服务利用质量的重要影响因素，流动人口流动的目的就在于改变生活状态、提高家庭生活水平、拥有较高的收入或者社会地位，这些都与就业状况密切相关，因此对其享受公共卫生服务具有直接的重要影响；家庭支出对流动人口公共卫生服务利用质量影响明显，家庭支出对家庭状况的表现是多方面的，在流动人口这类特殊人群身上，家庭支出大则家庭经济压力大，必然影响其享受公共卫生服务水平。
从以上分析可以看到，流动人口公共卫生服务利用质量的影响因素是多方面的，不仅存在个人自主选择，也包含了政府提供的服务。当前应做的一方面是要让流动人口更好更优就业，增强流动人口经济实力，通过提高流动人口基本受教育年限，将九年义务教育尤其在农村地区更加全面落实到位，同时，以社区为单位，通过增加公益性的流动人口就业能力培训来增强流动人口的就业能力，扩大就业面。另一方面，政府政策制定上，要调整流入地区域性公共卫生服务制度，提高流动人口对社区卫生服务的利用水平；提高流动人口就医能力，改善就医条件；鼓励流动人口小范围流动、降低流动频率，以增加流动人口对农村公共医疗卫生服务的可及性。最后，建立和完善流动人口经费保障机制，将流动人口纳入各级人口总数，对流动人口基本公共卫生服务经费纳入各级财政预算予以保障。
参考文献：
［ １］ 崔斌、周红，２００９：《各国流动人口主要卫生服用利用障碍及改善基本卫生服务可及性措施》，《中国药物经济 学》第６期。
［ ２］ 陈刚、吕军，２００５：《关于我国流动人口公共卫生管理的思考》，《医学与哲学》第８期。
［ ３］ 陈金喜等，２００５：《深圳市流动人口社区卫生服务利用及其影响因素分析》，《社区卫生服务研究》第１９期。
［ ４］ 陈卫健、吴文君：《杭州市拱墅区流动人口卫生服务需求现状调查》，全球华人公共卫生协会年会。
［ ５］ 凌莉等，２００６：《广州市农村流动人口卫生服务需求与利用分析》，《华南预防医学》第２期。
［ ６］ 王青芬，２０１０：《建立社区居民健康档案管理存在的问题与对策》，《青海师范大学学报》第３期。
［ ７］ 王伟、荏苒，２０１０：《．基本公共卫生服务均等化的内涵与实施策略》，《管理改革评论》第６期。
［ ８］ 叶裕民、陈宇，２０１２：《惠及流动人口的城市公共卫生服务研究》，《农村经济》第２期。
［ ９］ 张璐莹，２００６：《上海市闵行区外来人口卫生服务研究》，《卫生费用》第７期。
［ １０］张宗精、周旭东，２０１２：《流动人口公共卫生服务利用障碍的制度分析》，《公共卫生》第８期。