推文作者： 华中科技大学管理学院 吴燕
原文信息： Thomas DeLeire (2018). The effect of disenrollment from Medicaid on employment, insurance coverage, health and health care utilization. NBER Working Paper No. 24899, 1-63.
原文链接： http://www.nber.org/papers/w24899.
一、引言
2010年，奥巴马政府颁布的《平价医疗法案》(ACA)大幅提高了美国人享有医疗保险的比例，其覆盖人群增加了1700多万。然而，这一改革也导致美国联邦政府的财政压力急剧增加，由此引发了美国社会各界的一系列争论。2017年，特朗普就任美国总统后，立即废除了奥巴马时期的医改方案。遗憾的是，ACA废除对个体在医疗保健、就业方面所产生的影响仍不得而知。这就是本文尝试探讨的话题。
本文利用2005年田纳西州减少成人医疗补助(Tenn Care)覆盖范围的改革，间接评估了ACA废除的效应。研究发现：田纳西州的改革使得享受医疗补助的成年人比例下降了大约5%，但健康风险的增加没有带来就业率的显著上升。同时，文章还发现，人们的就医行为发生了明显变化，更多州内居民选择在免费诊所就诊。
相比于已有的研究，本文的边际贡献主要体现在以下三个方面：第一，已有文献较多的关注了医保扩张的后果，本文从医保覆盖面缩减的角度补充丰富了有关研究；第二，为政策评估提供了新视角，前人的研究大多关注对已有政策直接评估，而本文是用一个政策间接评估另一个政策的效应；第三，本文利用了时期跨度较长的面板数据，较好的识别了医疗保险与劳动力供给的因果关系。
二、背景
田纳西州医疗保险政策的变化与美国ACA政策改革类似。1994年，田纳西州出台了一项政策，旨在为处于联邦贫困线、但没有享受传统医疗保险的人提供医疗补助（Tenn Care），将医疗补助拓展至更加广泛的社会群体。其中，无子女的成年人占到这一新增群体的60%。然而，医疗补助覆盖面的扩大同样给田纳西州造成了巨大的财政压力。为了应对迫在眉睫的财政危机，田纳西州政府于2005年，对没有享受传统医疗补助、仅享受TennCare的成年人个人进行了永久除名，总除名人数超过170000人。而部分有传统医疗项目的群体，可以继续享受Tenn Care，但调整了医疗补助的政策规则，对这些人的看病次数、门诊次数、住院时间和配药处方次数进行了限制。
三、研究设计
1. 数据与测度
本文数据源于美国收入和项目参与调查(SIPP)。选取2004.1-2006.8的8期平衡面板数据，考察了18-64岁的田纳西州的成年个体对Tenn Care除名的反应。
有关指标的测度如下：1)健康保险覆盖情况：医疗保险、医疗补助、私人健康保险、无保险；2)就业的度量：在职——特定月份中至少有一周在工作，兼职——每周工作小于35小时，全职——每周工作35小时，残疾；3)健康水平：如果自我报告的健康状况良好或非常好，取1，否则取0；4）医疗利用：过去一年是否住院、看医生次数、看牙医次数、是否使用处方药物、是否在免费诊所或公共卫生部门就诊。
2. 实证模型
为考察TennCare 除名对医疗保险覆盖范围、就业、健康、医疗保健可及性的影响，文章设计了如下的回归模型：
其中： Yit是个体i在第t月的结果，具体包括健康保险覆盖、就业、健康、及医疗保健情况。改革的时间节点是2005年6月。因此，当t属于2005.7-2006.8月时，则Postit取值为1。TNi用于判断个体i是否居住在田纳西州， ??i是个体固定效应。
由于除名对象中，很大一部分比例是无子女的成年人，为进一步比较有无子女所带来的影响，进一步评估了如下方程：
其中，Childless是指未与18岁以下孩子一起生活的个体。
四、回归结果
1. 医疗保险覆盖
表3报告了医疗救助除名后，个体是否拥有医疗补助、无保险、私人保险、医疗保险的变化。从以下的结果可知，相比于控制组而言，田纳西州的医疗改革使得成年人拥有医疗补助的概率下降了5.4-5.9个百分点。
2. 就业
表4分析了医疗救助除名对就业的影响。第（1）列报告了整体就业的回归结果，可以看出，田纳西州的除名举措并未带来实质性的就业变化；进一步从具体的就业类型来看，全职工作、兼职工作的概率略微增加；而改革对残疾人就业的影响最为显著。
3. 健康和医疗可及性
表5报告纳西州除名后，健康状况及医疗保健可及性的结果。研究发现：个体健康状况好或良好的概率下降，个体实际或感知健康状况恶化；住院天数比例下降，但总住院天数没有变化；看医生、牙医的次数均减少；使用处方药的比例无变化。
4. 进一步分析
在除名对象中，很大一部分比例是无子女的成年人，文章进一步分析了无子女所带来的影响。回归结果发现：田纳西州无子女的成年人享有医疗补助的概率显著下降，且无子女的成年人，其就业并未受到显著影响。
五、结论
本文研究的是2005年田纳西州进行TennCare除名给成年人就业、医疗保健行为带来的影响。结论如下：(1)无证据表明改革后的就业率有所上升，但这一改革对残疾人就业带来了积极影响，并导致就业由全职工作向兼职工作的转变；(2)田纳西州享受医疗补助的成年人比例下降约5%，而未参保的比例上升近5%；(3) 人们的就医行为会发生了明显变化，更多州内居民选择在免费诊所就诊。
推荐理由：
医疗改革关系国计民生，是国家和社会各界共同关注的焦点问题。伴随着“看病难、看病贵”问题的出现，中国的医疗体系已经受到社会各界的诸多多种批评，医疗改革的呼声越来越高，但医疗体系却越改越差。研究医疗改革对美国成年人劳动供给、医疗保健的影响或许也能为中国背景下的社会保障改革对居民行为的影响研究提供借鉴与思考。从研究的角度来讲，本文关注了一项政策废止的效应，我们以前的研究缺乏这种视角。除此之外，本文为政策评估提供了一个新思路，以往文献研究大多利用已有政策直接探讨该政策的效应，而本文是在提出一个大的政策背景框架下，利用另一个类似的局部政策对整体效应进行了评估。