  一、引言
  随着发展中国家逐渐摆脱贫困步入中等收入国家行列，扩大社会保障网络成为政府的重要目标，而提高健康保险覆盖率是其中一项重要内容。然而，由于发展中国家通常存在大量的非正规部门，实现健康保险全覆盖面临重大挑战。具体地，发展中国家现有的健康保险支付系统主要分为单一支付系统和个人强制保险系统。对于前者而言，保险完全由政府税收提供，财政压力较大;对于后者而言，在非正规部门就业的家庭需要独立缴纳保费，因此产生了参保率较低和逆向选择问题，导致提供健康保险的人均成本急剧上升，成为目前许多发展中国家政府扩展社保网络的重要阻碍。
  据此，本文在印尼进行了一个涵盖大约6000户在非正规部门就业家庭的实验，试图探讨在国家行政能力较弱和维持政府财政支出水平不变的情况下，设计提升强制性健康保险覆盖率的补充政策。实验包含了随机对这六千户家庭进行临时补贴、协助注册和随机广告三种可交叉的干预，并观察在受到干预后处理组的健康保险覆盖率动态变化情况。结合干预前健康信息对干预效果进行具体分析，本文发现，国家行政能力较差对于提升健康保险的覆盖率产生了实质性的障碍。在进行随机干预过后，临时补贴与协助注册都能够显著提升家庭健康保险覆盖率，证明家庭参保受到了信贷约束和交易成本的双重阻碍。同时，补贴干预能够一定程度上缓解逆向选择问题，降低政府提供健康保险的人均成本，增强政府提高健康保险覆盖率的长期能力。
  与已有文献相比，本文研究了常用的三种提升社保覆盖率的措施的协同效应，同时运用更为高频的行政数据，更深入的挖掘对于国家能力较弱的政府，实现健康保险全覆盖所面临的主要挑战。
  二、研究设计
  (一)制度背景
  印尼政府在2014年1月份推出了Jaminan Kesehatan Nasional(JKN)保险计划，计划在2019年之前全面覆盖强制性公共健康保险。本文重点关注针对非贫困、非正式部门家庭展开的子计划JKN Mandiri。该子计划大概覆盖了印尼30%的人口。虽然该计划具有强制性，但由于该计划复杂、繁琐的注册程序和印尼家庭成员信息登记有效性差，截至2015年，仍有大约一半的印尼人口没有健康保险，对印尼家庭日常开支的稳定性产生了非常大的威胁。
  (二)实验设计
  实验在印尼的第三和第四大城市棉兰和万隆展开，对5996户家庭进行了三种随机干预，分别为：(1)临时补贴，将符合条件的家庭随机分为无补贴组(控制组)、全补贴组(收到全年保费)和半补贴组(收到全年保费的50%)。收到补贴的家庭需要在两周之内完成参保，否则补贴将失效。(2)协助注册，将符合条件的家庭随机分为协助注册组(Assisted registration)和现状组(Status quo)，派遣工作人员携带联网电脑对协助注册组进行上门服务，帮助家庭完成线上参保。(3)随机广告，随机发送一个或多个有关保险信息的广告，其中包含健康成本与保费对比信息、两周等待期信息和强制性保险相关的信息。三种干预的具体情况如表1所示。
  
  三、数据来源与实证模型
  在进行实验干预后，本文使用的参保率、保费、索赔情况等数据来源于政府月度行政数据，参保家庭健康状况、家庭成员个人特征等数据来源于实验前的基线调查数据。对于尝试参保的家庭，本文根据不同的干预状况赋予了不同的定义：对于接受协助注册的家庭，以工作人员的工作日志中是否记录开始线上参保流程为依据定义“尝试参保”;对于全补贴组中没有接受协助注册的家庭，本文则将“尝试参保”定义为该家庭在社保办公室进行了线下参保的尝试。
  为研究实验的干预措施对保险覆盖率的影响，本文根据不同的干预状态设定了如下基准回归模型：
  
  其中yi是结果变量，HALF SUBSIDYi、FULL SUBSIDYi、ASSISTANCEi和i是不同干预的虚拟变量，分别表示半补贴组、全补贴组、协助注册组与广告投放状态，i代表家庭层面的控制变量。
  四、实证结果
1.保险覆盖率
  实验干预实施后，保险覆盖率的变化状况如表2所示。首先，临时补贴和协助注册干预都显著提高了受干预家庭的参保率(Panel A)，全额补贴使得参保率相对控制组上升了18.6%，协助注册则使平均参保率上升了3.5%。但是随机广告对提高参保率并不存在显著的正向效应(Panel B & C)。其次，由于干预措施都具有时效性，部分家庭可能提前自己参保的时间，即出现“收获效应”(Harvesting Effect)。第2-3列表明，在实验期间，家庭平均参保率上升，但是实验结束后，受干预家庭的健康保险覆盖率出现了一个显著负向的变化，证明了在实验过程中确实存在“收获效应”。
  
  接下来，本文根据政府月度数据进一步跟踪了受干预家庭后续的参保状况。图1报告了随机补贴的持续效应。Panel A中无补贴组随着全国整体参保率上升存在着缓慢的上升趋势，但是Panel B表明，已参保的无补贴家庭在头三个月之内退保的比例较高。全补贴组则有所差异，在接受补贴后，全补贴组的参保率急剧上升，且在补贴期内保持相对稳定。补贴期结束后，全补贴组的参保率显著下降，但是仍高于无补贴组，表明临时补贴对于保险覆盖率的提升效果具有持续性。
  图2报告了协助注册的动态效应，可见协助注册在实验早期确实使得保险覆盖率出现了一个轻微的上升，但很快两组的参保率逐渐趋同。意味着通过减少交易成本带来的参保家庭可能对月付保费的交易成本非常的敏感。
  
2.尝试参保与实际参保
  前文基于实际保险覆盖率的分析可能忽略了一个事实：可能存在很多接受线上协助注册的家庭尝试投保，但是最终由于各种原因没有成功。忽略尝试参保的家庭可能会导致本文的研究低估干预对家庭参保意愿的影响。基于此，作者进一步分析了实验的干预对家庭的参保意愿所产生的影响。表3报告了不同干预下，家庭在实验后前八周之内的尝试参保与实际参保结果。Panel A表明在接受协助注册的家庭中，试图去投保的比实际投保的人多得多，参保成功的家庭不到尝试参保家庭的五分之一。Panel B中不同的干预交叉的情况下也得出了类似的结论。在两种干预都存在的情况下，只有24.1%的家庭成功投保了，但是尝试去投保的家庭却有53.8%。同时，本文发现无补贴组中接受了协助注册家庭的尝试参保比例与全补贴组中需要线下参保的家庭尝试参保比例几乎相同，可见线下参保的交易成本约为全年的保费。
  为了进一步分析参保失败的原因，本文根据协助注册工作人员记录的失败原因进行了分析，结果如表4所示。其中，超过80%的家庭参保失败都是由于家庭卡信息错误。由于线上参保缺乏灵活的家庭卡信息修改措施，因此一旦其信息出现错误就会使家庭在参保的过程中需要亲自到线下进行家庭卡信息的更新，这就使线上协助注册所带来的交易成本的减少被麻烦成本抵消。
  
  
  五、拓展性分析
  印尼政府为了对抗逆向选择问题主要采取了三种策略：核心家庭成员同时参保、重新投保根据之前的索赔价值处以罚金和投保后的两周等待期。但是由于国家能力的薄弱，无法设置与发达国家类似的固定参保期。这就为战略性参保(“Wait till you need it”)提供了机会。因此在实验的过程中，作者参照固定参保期的思路设置了补贴两周的有效期。表5和图3均表明两周有效期能够显著缓解战略性参保行为，受到干预的家庭相对控制组拥有更好的健康状况，同时参保后的索赔次数和索赔价值也更低。
  为更健康的家庭提供健康保险还能够显著降低人均成本。表6报告了干预后政府的成本收益变化。在干预期内，政府用约四倍的成本提升了八倍的覆盖率;而干预结束后，为两组提供健康保险的成本并无显著差异，但保险覆盖率提升了将近一倍。
  
  
  
  六、结论
  新兴经济体对于扩大本国社会保险覆盖面的需求越来越高，但由于存在大量的非正规部门员工，该项工作面临着非常棘手的挑战。本文设计了一个涉及印尼六千户家庭的实验，发现实现保险全覆盖存在着融资约束与非融资约束的双重障碍，通过补贴带来参保意愿的提升被薄弱的国家行政管理能力所抵消。由于国家能力的限制，印尼的健康保险无法学习发达国家将每年的固定时间设置为投保期，这也为部分逆向选择行为提供了非常好的机会。本文认为，临时补贴能够提升健康保险的覆盖率，并且这一效应具有一定的持续性。发展中国家的政府在未来需要更多的关注如何减少参保的交易成本，并且更多的投资和建立更为有效的国家信息管理系统。
  推荐理由：
  本文运用实验的方法对提升健康保险覆盖率给出了较为有效的解决方案。相比已有文献，本文运用更为高频的行政数据，研究了常用的三种提升社保覆盖率的措施的协同效应，为发展中国家提供了有效的经验证据。但是，由于印尼的现实状况限制，实验干预所带来的效果十分有限，本文也并未给出实现社保全覆盖的政策方案。当前发展中国家逐渐摆脱贫困，步入中等收入国家行列，如何有效扩大社会保障网络覆盖面是发展中国家目前面临的一大挑战。因此，如何大幅提升发展中国家的社会保障网络的覆盖率、使用率和有效性都是值得我们未来去进一步探索和解决的问题。