湖北省老年人家庭医生服务的现状、问题及对策
【内容提要】根据国家六部门联合发布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》和湖北省《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》，课题组基于第一期“湖北百县老龄调查（2023）”和实地调查对湖北省老年人家庭医生服务工作进行研究。湖北省家庭医生服务主要存在实际服务率远低于签约率、家庭医生服务孤立于医疗卫生服务体系之外、居民对家庭医生服务的知晓率和信任度不高、医保支付机制的导向性不强等问题。下一步要通过增强家庭医生的主动服务意识、强化政策宣传力度、构建紧密型医疗联合体、优化医保支付体系建设等方式完善老年人家庭医生服务工作。
来源：《人口健康蓝皮书：湖北人口与健康发展报告——人口老龄化与银发经济（2024年版）》
家庭医生服务是助推“健康中国”建设，解决居民“看病难”和“看病贵”两大难题的重要抓手。自2009年首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标以来，党中央高度重视家庭医生制度建设，始终坚持以人民为中心的发展思想，相继出台一系列政策文件为家庭医生制度的发展保驾护航。2021年3月，党中央国务院印发了《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，提出“要稳步扩大城乡家庭医生签约服务覆盖范围，提高签约服务质量”的要求。2022年3月，国家六部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，明确指出：从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1～3个百分点，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
在上级有关部门的重要指示下，结合本省实际，湖北省先后颁布了《关于加强全科医生队伍建设的实施意见》《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》和《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》等政策文件来推动家庭医生签约服务实现高质量发展。截至目前，湖北省已经累计培养超过1.5万名全科医生来加强家庭医生人才队伍建设。各县级政府在推动家庭医生服务工作上做得怎么样？为什么有些地方发展得快，有些地方发展缓慢？为什么有些地方做得好，有的地方做得不好？上述问题的答案尚不明确，但对湖北省推动家庭医生服务高质量发展具有重要价值。
基于此，湖北健康老龄研究院在省老龄委各部门的支持下，使用半年时间对全省12350名老年人展开了调查，对老年人各项服务的获取情况和老年人的主观评价进行了访谈，其中重点调查了家庭医生服务的落实情况。在调查过程中，考虑到上门服务能够更好地体现家庭医生工作的落实情况，避免“签而不约”问题，因而将“是否有家庭医生上门为您提供健康服务”作为家庭医生服务落实是否到位的指标。依托上述调查数据，本文对当前湖北省家庭医生服务的工作现状以及发展面临的问题进行了分析，以期为推动湖北省家庭医生服务高质量发展提供对策建议。
一、湖北省家庭医生服务的现状
（一）从城市分布看，天门市、黄石市和恩施州的家庭医生上门率位居全省前三
在全省17个城市中，家庭医生上门率位居全省前三位的分别是天门市、黄石市和恩施州（见图5-2-1）。其中，天门市的家庭医生上门率最高，为39.60%；神农架林区的家庭医生上门率最低，为23.76%。武汉市的家庭医生上门率仅高于神农架林区，武汉市虽然是湖北省经济最发达、医疗资源最丰富、人口最多的城市，但其老年人家庭医生上门服务发展滞后。
图5-2-1各地市的家庭医生上门率
数据来源：第一期“湖北百县老龄调查（2023）”。
（二）从城乡分布看，农村地区家庭医生上门率为39.4%，明显高于城市地区
城市地区与农村地区的老年人家庭医生服务的落实情况差距较大。调查数据结果显示，农村地区的家庭医生上门率为39.4%，将近是城市地区的两倍，二者差距较大（见图5-2-2）。就家庭医生服务的使用率而言，农村地区老年人的家庭医生服务的落实情况更好，这在一定程度上反映了信任关系对家庭医生服务落实的影响。农村是一个熟人社会，相较于城市来说，农村地区的人际关系更紧密，邻里之间的信任程度更高，对家庭医生的信任增加了家庭医生的上门率。
图5-2-2城乡地区的家庭医生上门率
数据来源：第一期“湖北百县老龄调查（2023）”。
（三）从三大都市圈看，老年人家庭医生服务表现出区域发展不平衡的现象
武汉、襄阳和宜荆荆三大都市圈的家庭医生服务表现出区域发展不平衡的现象。其中，襄阳都市圈的家庭医生上门率最高，为32.0%，明显高于其他两大都市圈。宜荆荆都市圈和武汉都市圈的家庭上门率均位于全省平均水平以下，但宜荆荆都市圈的家庭医生上门率高于武汉市都市圈，且接近全省平均水平（见图5-2-3）。
图5-2-3湖北省三大都市圈的家庭医生上门率
数据来源：第一期“湖北百县老龄调查（2023）”。
（四）随着老年人受教育水平的增加，家庭医生上门率在逐渐下降
调查数据结果显示，随着老年人受教育年限的增加，家庭医生上门率在逐渐下降。其中，受教育年限最长（大学及以上）的老年人的家庭医生上门率为14.29%，受教育年限最短（文盲或半文盲）的为39.30%，二者相差25.01%，差距较大（见图5-2-4）。受教育水平较高的老年人的健康知识储备相对丰富，经济条件相对较好，更倾向于前往更高层级的医疗卫生机构就诊，因而降低了对家庭医生服务甚至是基层医疗卫生的使用率。
图5-2-4 不同受教育水平老年群体的家庭医生上门率
数据来源：第一期“湖北百县老龄调查（2023）”。
（五）经济发展水平越高的地区，老年人家庭医生服务的落实情况越好
经济较发达的地区医疗资源相对丰富，老年人家庭医生服务的落实情况明显好于经济较为滞后的地区。从图5-2-5中呈现的结果来看，经济发展高水平地区的家庭医生上门率为31.1%，经济发展中水平地区的家庭医生上门率为30.8%，而经济发展低水平地区的家庭医生上门率仅为29.8%，高经济发展水平地区的老年人的家庭医生服务的落实情况要好于中低经济发展水平地区。
图5-2-5 不同经济发展水平地区的家庭医生上门率
注：地区经济发展水平按照人均GDP高低划分为高水平、中水平与低水平三类。其中，排名前三分之一为高水平，中间三分之一为中水平，后三分之一为低水平。
数据来源：第一期“湖北百县老龄调查（2023）”。
二、湖北省家庭医生服务存在的问题
（一）老年人家庭医生实际服务率远低于签约率，服务内涵未得到体现
家庭医生制度设计的初衷是为了给居民提供疾病预防和个性化的健康管理服务，从而在根源上促进居民健康。老年人大多患有慢性病，无法通过医疗手段进行根治，而是需要通过医养结合，慢病管理等手段得到康复，这正是家庭医生服务的优势所在。但从现实情况来看，老年人家庭医生签约服务的落实还不到位。根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施方案》测算，湖北省老年群体家庭医生签约比例已经达到70%，但从调查数据结果来看，全省老年人的家庭医生上门率仅为30.7%。老年人家庭医生实际服务率和签约率之间的巨大差距，反映出老年群体从家庭医生服务中获得的收益有限，家庭医生具备的预防保健和慢病管理等服务内涵也未得到充分体现。
（二）家庭医生服务孤立于医疗卫生服务体系之外，医疗资源下沉不足
家庭医生服务的顺利开展得益于医疗卫生服务体系的全方位支持，但从当前情况来看，家庭医生服务尚未融入医疗卫生服务体系。一是各级医疗卫生机构的医疗电子信息系统缺乏整合，形成信息孤岛。家庭医生需要掌握居民一定的健康信息进而为居民提供个性化的健康管理服务，信息不互通使得服务工作难以开展。二是家庭医生团队综合实力较弱，缺乏上级医疗机构全方位支持。长期以来，优质医疗资源和名医专家集中在更高层级的医疗机构，基层医疗机构医疗资源十分匮乏，由于家庭医生依托基层医疗卫生机构开展服务工作，必须具备一定的优质资源，必须得到上级医疗机构的技术支持，否则会由于服务能力不足而无法开展工作。三是转诊流程不规范，转诊通道不畅通。家庭医生在开展服务工作时，遇到疾病严重程度较高的患者时需要向上级医疗卫生机构转诊，同时也会接受上级医疗卫生机构的转诊，但存在着转诊效率低、“上转容易下转难”的现象，转诊通道不畅通会降低家庭医生开展工作的效率和效果。
（三）居民对家庭医生服务的知晓率和信任度不高，潜在需求有待转化为实际需求
居民对家庭医生的需求意愿弱的重要原因在于居民对家庭医生的认知程度和信任程度不高。一是居民对家庭医生签约服务的认知程度不高。多数居民不知晓家庭医生的工作职责是什么，甚至不清楚家庭医生是什么。在一项关于社区居民对家庭医生服务的知晓率的调查中，有56.3%的受访者不知道什么是“片医”、片区，61.9%的受访者不知道他们的工作职责是什么，58.8%的受访者没有见过家庭医生，82%的受访者没有其联系方式，58.3%的受访者不知道他们可以提供上门服务。二是居民对家庭医生签约服务的信任程度不高。多数居民对家庭医生签约服务持怀疑态度，且这种现象在城市地区表现得尤为严重。从调查数据结果来看（见图5-2-6），湖北省17个地级市（州）的农村家庭医生上门率均高于城市家庭医生上门率，且这种差距维持在10%以上（黄石市除外）。相较于农村来说，城市的人际关系较为淡漠，居民之间缺乏社会互动与交流，信任程度不高，从而居民对家庭医生及其家庭医生签约服务的信任度不高。
图5-2-6 各地市的城乡家庭医生上门率
数据来源：第一期“湖北百县老龄调查（2023）”。
（四）医保支付机制的导向性不强，医保资金对居民就医行为的引导不足
家庭医生制度是解决老百姓“看病难”和“看病贵”问题、贯彻落实健康中国战略的重要法宝。医保支付体系作为配套支持政策，应发挥其杠杆调节作用，有效引导居民的就医行为，为家庭医生制度的良好发展提供有力保障。然而，从现实情况来看，医保支付体系对居民就医行为的引导不足。一是在就诊机构选择方面并没有对居民进行强制约束。从现有的情况来看，居民不需要通过家庭医生的转诊进而选择其他层级的医疗机构进行诊疗，而是可以直接根据自身对不同层级医疗机构的偏好和经济状况选择要前往的医疗机构进行就诊。二是医保资金对于在家庭医生就诊的居民的报销力度不足。当前，医保政策中并没有对于经家庭医生就诊的居民给予报销优惠的规定，只规定了对于经家庭医生转诊的居民由家庭医生团队支付相应的转诊费用，以及在转诊时可以享受上级医疗机构预留的专家号、预约挂号和住院床位。三是不同层级医疗机构就诊医保支付相差不大。虽然不同层级的医疗机构报销比例存在差异，但相差不大，或者说居民对于医疗费用支付的差异不敏感。而且现行的支付制度更偏向于鼓励患者住院和到大医院门诊就诊，在满足区域可及性较高且自负费用差异不大的情况下，居民更倾向于到更高层级的医疗机构就诊，而不是选择家庭医生首诊。
（五）考核与激励机制不健全，家庭医生对签约服务的积极性有待提高
目前，家庭医生对签约服务的积极性较低的重要原因在于考核和激励机制不健全。一是考核机制不合理促使家庭医生盲目追求签约率。卫生行政部门多侧重于考核便于获得和统计的签约率指标，对服务的落实缺乏有效监督。这在一定程度上导致基层医疗卫生机构和全科医生在开展服务过程中，不考虑自身服务能力和基础，盲目追求签约率，影响了服务落实的同时也降低了家庭医生对工作的积极性。二是工作量与收入不符影响家庭医生工作积极性。近年来，随着政府对基层医疗卫生机构的投入不断增加，全科医生的待遇有了较大改善。全科医生信心指数逐年提升，执业感受持续改善。但家庭医生签约服务的工作量未在薪酬中得到充分体现、未让家庭医生切实感受到新增工作后薪酬的变化，权责不一致导致其服务动力不足。
三、推进家庭医生服务高质量发展的对策建议
（一）增强家庭医生的主动服务意识，充分发挥家庭医生服务及基层医疗卫生的优势
一是增强家庭医生的责任意识和主动服务意识。家庭医生既是签约的主体，同时又是服务的提供者。应加强与签约居民的联系，通过定期了解其健康状况，积极提供预防保健等公共卫生服务和加强对慢性病的预防指导等一系列活动与签约居民建立长期稳定的服务关系。二是充分发挥基层医疗卫生机构在疾病预防和健康管理方面的优势。首先，基层医疗卫生机构具备覆盖广泛，服务便捷的特点。这一优势能够满足人民群众的多方面需求，方便人民群众就近就医，提高服务的可及性和可负担性。其次，基层医疗卫生机构具备护理的连续性这一重要特点，在疾病的康复与护理方面存在着显著优势。可以充分发挥以上优势，以慢性病群体的健康管理为切入点，推动家庭医生签约服务和“医防融合”高质量发展。
（二）加快构建紧密型医疗联合体，完善家庭医生服务支持体系
一是推动优质医疗资源下沉。提升基层医疗卫生机构的常见病多发病诊治、公共卫生、健康管理和中医药服务能力，优化医疗资源配置，提高医疗资源利用效率，缩小城乡、地区、专业之间的医疗资源差距，满足群众多层次、多样化的健康需求。二是完成各级医疗机构之间的信息系统整合。建立健全医疗联合体内部的信息共享机制，实现医疗卫生机构之间的电子病历、检验检查结果、用药处方等信息互联互通，提高医疗服务质量和效率，减少重复检查和用药，降低不必要的医疗费用。三是优化转诊流程，疏通转诊通道。建立健全医疗联合体内部的双向转诊制度，明确转诊流程、责任、费用等，实现转诊预约、绿色通道、优先就诊、信息共享、费用结算等一站式服务，提高转诊效率和满意度。
（三）加大政策宣传力度，增加家庭医生与居民的黏性
一是要加强对家庭医生签约服务政策的宣传和解读。利用新闻媒体、社区宣传、网络平台等多种渠道和形式，广泛传播家庭医生签约服务的理念、内容、流程、效果等信息，提高居民对家庭医生签约服务的认知度和理解度。二是要加强对家庭医生签约服务的推介和引导。通过开展健康教育、健康咨询、健康体检等活动，向居民介绍家庭医生的专业能力和服务优势，展示家庭医生的服务成果和案例，激发居民的签约需求和动力。三是要加强与居民的沟通和互动。通过面对面、电话、微信、短信、移动客户端以及门诊服务等方式，每季度至少联络签约重点人群一次，及时回应居民的疑问和关切，解决居民的困难和问题，增强居民的信任和依赖。
（四）加强医保支付体系建设，做实居民家庭医生首诊
一是参考深圳“罗湖模式”，探索医保机构对上下级医疗机构打包付费。医保局可以根据上一年度住院医保支出总额和本年度全市医保基金支出增长率计算医保资金并统一打包支付给医联体，实行“总额管理，结余留用”，医联体不限制患者选择就医医院，但患者到医联体外就医费用从医联体的总额中支付，从而倒逼医联体主动联系签约居民，做好家庭医生签约工作，增强家庭医生团队对签约居民的疾病防控及健康管理，降低疾病发病率。二是加大医保资金对于在家庭医生就诊的居民的报销力度。继续实行不同层级医疗机构的差异化报销比例政策，通过合理测算，确保医疗保险报销比例浮动在合理的范围之内，对通过基层首诊诊疗的签约居民进行适当的医疗保险报销比例的倾斜。
（五）建立健全考核与激励机制，调动家庭医生工作积极性
一是要优化家庭医生签约服务的考核指标体系。明确考核的内容、标准、方法、时限等，综合考虑家庭医生的服务数量、质量、效率、满意度等方面，建立以服务质量为核心的考核机制，避免过分强调服务数量和覆盖率，防止形式主义和应付了事。二是要完善家庭医生签约服务的奖惩制度。根据家庭医生的服务绩效和评价，给予相应的奖励和惩罚，实现以奖代补、以奖促优、以奖惩分、以奖惩明的奖惩机制，避免一刀切和一视同仁，防止权责不对等和利益不均衡。三是要落实家庭医生的薪酬待遇政策。及时对家庭医生的服务收入进行核算和发放，保障家庭医生的基本收入和额外收入，提高家庭医生的收入水平和社会地位。通过开展优秀家庭医生评选、表彰、宣传等活动，增强家庭医生的荣誉感和自豪感。