一、引言
基本公共卫生服务均等化是我国公共服务均等化的关键内容之一。2014年国家卫生计生委、中央综治办、国务院农民工办、民政部和财政部联合发布《关于做好流动人口基本公共卫生计生服务的指导意见》强调，推进流动人口基本公共卫生和计生服务均等化，对于稳步实现城镇基本公共服务常住人口全覆盖，加快转变政府职能、创新社会治理体制，加强卫生计生服务管理、提高整体工作水平都具有十分重要的意义。
自国家实施新医改以来，基本公共卫生服务项目实施已经有5年多的时间，取得了丰富的成果，同时也存在可以进一步完善之处。流动人口作为国家基本公共卫生服务实施对象之一，有着其特殊性。流动人口在户籍地和流入地之间流动，本应在户籍地享有的基本公共卫生服务却由于其身份的特殊性，其医疗需求和行为往往发生在流入地。因此，流动人口在流入地享有基本公共卫生服务的情况，体现了流入地政府基本公共卫生服务水平，是流动人口基本公共卫生服务均等化的重要体现。2013年底，国家卫生计生委办公厅印发了《流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案》，在全国27个省（区、市）40个城市启动流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化工作，并把建立健全流动人口健康档案、开展流动人口健康教育、加强流动儿童预防接种、落实流动人口传染病防控措施、加强流动孕产妇和儿童保健管理等作为重点工作。湖北省作为试点省份之一，积极开展了各项推动流动人口基本公共卫生服务均等化的工作。为了了解流动人口群体在湖北省享有的基本公共卫生服务情况，本研究基于2014年流动人口卫生计生动态监测调查数据，对5998个流入湖北省各地市的流动人口的基本公共卫生服务现状进行评估，了解湖北省各地市流动人口基本公共卫生服务均等化的状况，为以后流动人口基本公共卫生服务更好地开展提供依据和建议。
二、流动人口基本公共卫生服务指标及数据
（一）流动人口基本公共卫生服务指标体系构建
在前期大量查阅国内外学者关于基本公共卫生服务指标体系设计的相关文献、并结合流动人口的群体特征和国家卫生计生委印发的《流动人口卫生和计划生育基本公共服务均等化试点工作方案》等文件的基础上，本研究采用德尔菲法来构建流动人口基本公共卫生服务指标体系。考虑到指标的通用性、可及性以及对流动人口个体健康所产生的效应大小等因素，最终确定1个总指标即“流动人口基本公共服务均等化指数”、5个一级指标和13个二级指标及对应的权重，具体指标及权重值如下（表1）。
表1 湖北省流动人口基本公共卫生服务均等化评估指标体系及权重分布
（二）数据介绍
湖北省流动人口基本公共卫生服务均等化评估数据，来源于2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查。调查对象是在本地居住一个月及以上、非本区（县、市）户口且年龄为15-59岁的5998个男性和女性流动人口。本报告主要对流入湖北省的流动人口享有基本公共卫生服务的情况进行评估，流入地包括湖北省的武汉市、恩施州、黄冈市、黄石市、荆门市、荆州市、省直管市、十堰市、咸宁市、襄阳市、孝感市和宜昌市。流动人口基本公共卫生服务均等化评估的指标体系主要使用调查问卷中的第三部分“基本公共卫生和医疗服务”和第四部分“婚育情况和计划生育服务”的数据。
表2 湖北省各地市的样本量分布情况
注：由于部分地市的样本量较小，我们通过等比加权的方式对数据进行了加工处理，以保证不同地市之间的评估结果可比性。
根据前文的指标体系及权重的设计，各项指标的测算值介于0到1之间。为了更好地对湖北省不同地市流动人口相应的基本公共卫生服务均等化水平进行评估和衡量，本文根据四分位法对均等化水平进行了分了4个类别（表3），即均等化指数在0.7279及以上为高均等化水平，均等化指数在0.6773与0.7279之间的为中均等化水平，均等化指数在0.5730与0.6773之间的为低均等化水平，而均等化指数低于0.5730的则为极低均等化水平。
表3 均等化指数与均等化水平的对应关系
三、湖北省各城市基本公共卫生服务评估
为了了解湖北省流动人口基本公共卫生服务均等化的享有情况以及各地市之间存在的异同之处，本文根据前面已经建立的均等化评估指标体系及权重对湖北省全省及各地市的基本公共卫生服务均等化水平进行了测算和排序。
（一）全省流动人口基本公共卫生服务均等化处于中等水平，各地市之间均等化水平差异显著。
调查结果显示（表4），湖北省全省流动人口基本公共卫生服务均等化程度为0.7099，处于中均等化水平。各地市之间均等化程度差异较大，有2个城市处于高均等化水平，4个城市处于中均等化水平，3个城市处于低均等化水平，3个城市处于极低均等化水平。在表征均等化水平的5个分项指标中，预防接种服务均等化水平普遍较高，健康档案管理服务均等化水平普遍较低。
表4 湖北省各地市流动人口基本公共卫生服务均等化情况
各地市流动人口基本公共卫生服务处于高均等化水平的是荆门和十堰2个城市，其均等化程度分别是0.9194和0.8165；处于中均等化水平的是荆州、武汉、黄石和宜昌，其均等化程度分别为0.7250、0.7247、0.6974和0.6833；处于低均等化水平的是恩施、襄阳和咸宁，其均等化程度分别是0.6712、0.6499和0.6211；处于极低均等化水平的是省直管市、黄冈和孝感市，其均等化程度排在全省最后三位，分别为0.5569、0.4761和0.4246。从全省的测算结果来看，表征流动人口基本公共卫生服务均等化程度的5个分项指标的得分排序从高到低分别是预防接种服务、健康教育服务、孕产妇健康管理服务、0-6岁儿童健康管理服务和健康档案管理服务，其对应的值分别为0.9483、0.8202、0.7295、0.6926和0.5128。各地市的预防接种服务均等化水平普遍较高，所有地市的均等化值均在高水平范围内，而各地市的健康档案管理服务均等化水平普遍较低，除了荆门市的1.000、十堰市的0.7653处于高均等化水平之外，荆州市的值为0.6294，处于低均等化水平，其余地市该项服务的均等化值均在0.5730以下，处于极低均等化水平。
（二）各个地市内部各分项均等化指标之间均等化值的分布集中程度不一，存在较大差距。
从各个地市内部5个分项均等化指标值的分布来看，各地市预防接种服务均等化值构成的折线位于分布图的最上面，代表了相对较高的均等化水平；健康档案服务均等化值构成的折线位于分布图的最下面，代表了相对较低的均等化水平。而健康教育服务、0-6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务这三项均等化值构成的折线则围绕着各地市总的均等化水平曲线上下波动。
图1 各地市各分项均等化指标分布情况
从各个地市内部不同分项指标之间的差异来看，荆门市、十堰市和荆州市的差异相对较小，最大值和最小值之间的差异值分别是0.1579、0.2547和0.3867，均在0.4以下。宜昌市、黄石市、武汉市、襄阳市、咸宁市和恩施州的差异值居中，分别是0.4402、0.4991、0.5067、0.5150、0.5245和0.6012。黄冈市、孝感市和省直管市的差异值相对较大，分别为0.6713、0.7578和0.8036，除了差异较小的荆门市、十堰市和荆州市之外，其他地市最大值和最小值之间的差异都是体现在预防接种服务和健康档案管理服务的均等化水平之间。
从同一均等化分项指标值来看，不同地市之间同一均等化分项指标值之间也存在着较大差距。差距最大的是健康档案管理服务，荆门市该项服务的均等化值最高，而孝感市该项服务的均等化值最低，两者之间差距为0.9800。接下来依次是健康教育、0-6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理这3项服务，其中均等化程度最高的都是荆门市，其对应的测算值分别是0.9700、0.8421和0.8487，而健康教育服务的最低值是咸宁市，最高值与最低值之间的差距为0.5531；0-6岁儿童健康管理服务的最低值是孝感市0.4334，最高值与最低值之间的差距为0.4087；孕妇健康管理服务测算值最低的是黄冈市0.4799，最高值与最低值之间的差距为0.3688。差距最小的是预防接种服务，省直管市该项服务的均等化值最高，为1.0000，而孝感市该项服务的均等化值最低，为0.7778，两者之间的差距为0.2222。
四、不同类型城市流动人口基本公共卫生服务的差异
为了进一步考察不同类型城市流动人口基本公共卫生服务之间存在的差异，本部分对湖北省各地市按照2013年底的人均GDP水平进行了分组测算。取各个城市2013年的GDP总量作为GDP总量，2012年底各城市常住人口数和2013年底常住人口数的算数平均值作为2013年年中常住人口数。各城市2013的人均GDP值即为GDP总量与年中常住人口数的比值。人均GDP计算完成之后再按2013年人民币对美元的年平均汇率折算成以美元为单位的人均GDP值。同时，借鉴世界银行2010年对不同国家收入水平的分组，根据各个城市测算的人均GDP值把不同城市归类到以下三个组：即中等偏下地区（人均GDP<=1005美元）、中等偏上地区（1006美元<=人均GDP<=3975美元）和富裕地区（人均GDP>=12276美元）。据此，对三个不同地区的流动人口基本公共卫生服务均等化程度进行了测算，测算结果如下（表5）。
表5 不同城市类型流动人口基本公共卫生服务均等化水平
（一）流动人口基本公共卫生服务均等化水平随着当地经济发展水平提高而上升
从测算结果看，中等偏下、中等偏上、富裕地区的均等化程度值分别为0.6416、0.7126和0.7247，随着地区经济存在投入发展水平的提升，流动人口基本公共卫生服务均等化水平也相对较高。在5个分项指标中，除了健康档案管理服务之外，其他4项指标也呈现出相同的趋势。可见，地区经济发展水平越高，为当地流动人口基本公共卫生服务提供较多财政支持的可能性越大，即流动人口基本公共卫生服务的供给能力相应更强，而较强的供给能力是促进更多的流动人口享有基本公共卫生服务的基本前提。
（二）流动人口基本公共卫生服务整体水平滞后于经济发展，且存在投入不足或利用效率不高的情况
在经济发展水平属于富裕的武汉市，其2013年人均GDP为14370.55美元，但是其流动人口基本公共卫生服务均等化水平值也只有0.7247，属于中等水平。而在人均GDP属于中等偏上和中等偏下的地区，其流动人口基本公共卫生服务均等化水平则更低，属于低水平。这可能的原因之一是流动人口基本公共卫生服务的资金投入存在不足，造成当地有基本卫生需求的流动人员享受不到应有的基本服务；原因之二是流动人口基本公共卫生服务利用效率不高，即虽然当地政府相关部门提供了基本公共卫生服务，但是流动人口由于不知情不了解或者意识淡薄等原因造成这些基本公共卫生服务的使用效率并不高，没有很好地实现预期的效果。
（三）健康档案建档率低是健康档案管理服务均等化水平低的主要原因。
流动人口健康档案管理服务的均等化水平普遍偏低，健康档案建档率低是造成这种现象的主要原因。据统计，经济发展水平中等偏下、中等偏上和处于富裕水平三个地区的健康档案知晓率分别是61.21%、70.12%、73.85%，而健康档案建档率则分别是41.61%、51.89%和37.90%。这也是造成武汉市整体经济发展水平高而健康档案管理服务均等化水平在三个地区中最低的原因。在武汉各区中，除了蔡甸区的健康档案建档率为97.50%、硚口区的建档率为78.75%和洪山区的建档率为71.50%相对较高之外，其余各个区的流动人口健康档案建档率都很低。
（四）各地健康教育宣传力度不同，健康教育服务均等化水平差异显著。
由于各地对流动人口健康教育的宣传力度不同，造成了健康教育服务均等化水平的显著差异。据统计，经济发展水平中等偏下、中等偏上和处于富裕水平三个地区的健康教育覆盖率分别是73.83%、86.18%和90.55%；健康教育的本地接受率分别是71.12%、83.45%和89.20%；健康讲座及咨询活动的覆盖率分别是65.69%、75.52%和81.10%。无论是健康教育的覆盖率、还是健康教育的本地接受率或者是健康讲座及咨询活动的覆盖率，这三个地区在这三项指标上均存在明显的差异，这可能是各个地区对于流动人口健康教育的宣传力度存在不同程度的差别，流动人口对于健康教育的了解和参与程度不同，最终造成了健康教育服务均等化水平上的差别。
（五）各地流动儿童预防接种服务均等化水平高且较为接近，0-6岁儿童健康管理服务均等化水平相对较低且差异明显。
在中等偏下、中等偏上、富裕地区三类地区中，各地区流动儿童预防接种服务的均等化水平分别为0.9199、0.9487和0.9576，均在0.9以上且均等化水平较为接近，但与当地户籍人口仍存在一定的差距。据统计，经济发展水平中等偏下、中等偏上和处于富裕水平三个地区的预防接种证持有率分别为97.46%、98.25%和97.99%，而儿童计划免疫接种率则分别是86.51%、91.48%和93.53%，同一地区预防接种证持有率均要高于儿童计划免疫接种率，说明在三个地区均存在着持有预防接种证但并没有参加计划免疫接种的儿童。因此，虽然各地的流动儿童预防接种服务的均等化水平较高但仍与户籍人口存在一定的差距。
相对于较高的预防接种服务均等化水平，三个地区0-6岁儿童健康管理服务均等化水平要显得低的多。据统计，经济发展水平中等偏下、中等偏上和处于富裕水平三个地区该项服务均等化水平分别是0.6031、0.6479和0.7857，均在0.8之下且各地之间存在较为明显的差异。造成这一现象的原因主要在于各地近12个月内儿童免费健康检查率普遍较低，分别是44.02%、47.93%和64.83%。而各地儿童保健手册建档率相对要高，分别为76.59%、81.64%和92.30%。这同样说明三个地区均存在着已经建立儿童健康档案在近一年内并没有接受健康检查的现象。
（六）各地孕产妇健康管理服务均等化水平存在较大提升空间，产后28天内母婴访视率和产后42天母亲检查率均偏低。
在中等偏下、中等偏上、富裕地区三个地区中，各地区孕产妇健康服务的均等化水平分别为0.6489、0.7224和0.7671，整体上水平不高，存在较大的提升空间。据统计，经济发展水平中等偏下、中等偏上和处于富裕水平三个地区的孕妇保健手册建档率分别是75.57%、82.77%和86.35%，孕妇产前检查率分别是69.47%、84.77%和75.94%。产后28天内母婴访视率则更低，中等偏下、中等偏上、富裕地区三个地区分别是46.31%、55.14%和70.87%。这些较低的指标值均在不同程度上影响了三个地区的孕产妇健康服务的均等化水平，提升各地区流动孕产妇健康管理服务均等化程度首先要提升这些服务。
五、完善流动人口基本公共卫生服务均等化的建议
湖北省作为国家流动人口基本公共卫生服务均等化的试点省份，自从试点工作开展以来，相关政府部门积极出台各种措施方案，极大地推动了流动人口基本公共卫生服务均等化试点工作的开展，也取得了不少显著的成绩。通过对湖北省各地市流动人口基本公共卫生服务均等化的水平进行评估后可以发现，当前湖北省流动人口基本公共卫生服务均等化处于中等水平，还存在较大的提升空间。各个地市流动人口享有基本公共卫生服务的均等化水平之间更是存在很大差异。在表征流动人口基本公共卫生服务均等化水平的5个分项指标中，预防接种服务、健康教育服务、孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理服务和健康档案管理服务都存在不同程度需要进一步完善的地方，尤其是流动人口的健康档案管理服务。针对上述存在的一些问题，可以从以下几个方面来完善流动人口的基本公共卫生服务，从而进一步提高流动人口基本公共卫生服务均等化水平。
（一）加强流动人口基本公共卫生服务经费的专项投入，建立科学合理的流动人口基本公共卫生服务均等化考核标准，在“权责对等”的基础上有效提升经费使用效率，提高均等化水平。
流动人口享有的基本公共卫生服务水平跟户籍人口相比，还是存在较大的差距，相关部门应该加大针对流动人口的基本公共卫生服务经费投入，实行专费专用，把尽可能多的流动人员纳入到服务体系中。同时，应该出台科学合理的考核细则，用可操作可量化的指标体系对各地流动人口基本公共卫生服务均等化水平进行定期考核，考核结果一方面与经费拨付挂钩，从而提高经费的使用效率，另一方面对各个地市的考核结果进行全省排名和比较，促进各地市为推进流动人口基本公共服务均等化形成“你争我赶”的局面，从而进一步提升全省的流动人口基本公共服务均等化水平。
（二）采用多渠道进一步加大宣传力度，提高流动人口健康意识，增加流动人口公共卫生服务使用效率。
流入地政府应该进一步加大基本卫生公共服务的宣传力度，除了传统的在各级基层医疗卫生机构宣传栏进行宣传外，还可以通过报纸、电视、网络等多种媒介以公益广告的形式进行多渠道的宣传，让辖区内更多的流动人口了解基本公共卫生服务，这可以起到提升当地基本公共卫生服务均等化水平的作用，如提高健康档案知晓率、增加对健康教育的了解程度等等。另一方面，还可以增强流动人口自身健康意识，在有自身需求时主动去享有流入地的基本公共卫生服务，从而避免出现虽然当地政府相关部门提供了基本公共卫生服务，但是流动人口由于不知情不了解或者意识淡薄等原因造成这些基本公共卫生服务的使用效率并不高，没有很好地实现预期的效果。
（三）尽快建立针对流动人口的分级诊疗制度，从源头上掌握流动人口医疗卫生需求，提升基本公共卫生服务均等化水平。
2014年10月底，湖北省已经出台了《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》，在全省范围内推行分级诊疗制度。针对流动人口建立分级诊疗制度，规定流动人口只能在所居住辖区内的社区医疗卫生机构首诊，疾病严重或社区医疗卫生机构因医疗条件不能满足就医需要而确实需要转诊的，由首诊医生填写相应转诊单后，流动人口可持转诊单向上级医院转诊。流动人口的分级诊疗制度有利于流动人口居住区的社区医疗卫生机构有效掌握流动人口健康状况和基本医疗需求，并有针对性地开展提升基本公共卫生服务的各项工作。
（四）尽快建立流动人口健康监察制度，提高流动人口健康档案建档率。
流入地政府可以和有关医疗仪器厂商开展合作，在流动人口居住的社区免费或者是以较为优惠的价格向流动人口提供一些简单便携的健康监测仪器，以便流动人口可以方便地在自己居住场所进行健康自测，从而建立起流动人口的健康监察制度。流动人口一旦健康自测发现异常，便可以将自测结果反馈到社区医院，以便医生及时诊断和治疗。流动人口的健康监察制度一方面提高了流动人口的自我健康意识，另一方面提供了一个流动人口与社区医院交流的平台，社区医院可以及时掌握流动人口的基本健康状况，对流动人口所患疾病开展有针对性的治疗。更重要的是可以提高流动人口健康档案的建档率，从而提升流动人口健康档案服务均等化水平。
（五）加强不同地区之间有关流动人口基本公共卫生服务工作的交流，缩小地区之间的差距。
湖北省各地区之间流动人口基本公共卫生服务均等化水平存在较大的差距。针对这种流动人口基本公共卫生服务地区之间不平衡的现象，应该加强各地区相关部门之间的交流和沟通，可以组织流动人口基本公共卫生服务均等化程度相对较低的城市到均等化水平较高的城市进行学习和交流，获取优秀的工作经验。另一方面，也可以召开专门的流动人口基本公共卫生服务交流会，组织均等化水平较高城市的相关工作人员向其他城市分享当地的做法和经验，从而缩小地区之间的差距，缓解流动人口基本公共卫生服务均等化水平地区不均衡现象。
（来自：中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组）