科研成果

KEYANCHENGGUO

    中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组利用2014年中国劳动力调查数据和2014年流动人口动态监测社会融合专题调查数据，对农村留守人口、农村外出返乡人口、乡城流动人口以及城镇居民等不同流动特征群体之间的健康差异进行比较，并进一步分析了外出务工时间对流动人口健康状况的影响。本报告研究发现我国流动人口存在健康选择效应，一是健康迁移效应，即健康状况较好的农村劳动力更容易选择外出务工；二是人口流动的三文鱼偏误效应，由于城市地区劳动力市场竞争激烈、工作压力大和就业环境相对较差，并且农村流动人口对流入地政府的公共卫生服务的不可及性，导致流动人口的健康状况随着外出时间的延长逐渐下降。恶化的健康状况削弱了农村劳动力在城市就业市场上的竞争力，被迫选择返回农村。

一、城市化进程中不同群体健康状况比较

    1.农村居民健康状况整体低于城市居民

受我国城乡二元结构限制，居住在城市或农村的劳动力在诸多特征上存在明显差异，健康状况也表现为二元特征。中国劳动力调查数据分析显示，超过70%城市劳动力认为自己的身体状况是健康的，但这一比例在在农村劳动力中为59.99%；不足5%的在城市务工劳动力认为自己的身体状况不健康，这一比例在在农村务工劳动力中则超过了13%，可见在城市劳动力的自评健康状况比在农村劳动力的自评健康状况要好。具体来说，有24.95%居住在城市务工的劳动力认为自己身体非常健康，有45.95%的认为自己身体健康，有24.46%的认为自己身体状况一般，有4.36的认为自己身体比较不健康，不足0.3%的认为自己身体非常不健康；相比之下，在农村务工劳动力认为自己身体非常健康或健康的比例显著低于在城市的劳动力，但认为自己身体健康状况一般、比较不健康和非常不健康的比例显著高于居住在城市的劳动力。

表1：不同类型劳动力自评健康状况的差异（单位：%）

    2.健康状况较好的农村劳动力选择进城务工

农村劳动力外出务工存在明显的健康选择效应，正在城市务工的农民工群体健康状况明显好于留守农村或回流农村的劳动者健康状况。表1结果显示，有23.4%的农民工认为自己身体非常健康，有45.33%的农民工认为自己身体健康，有25.88%的农民工认为自己身体健康状况一般，有5.05%的农民工认为自己身体比较不健康，极个别农民工认为自己身体非常不健康。而目前居住于农村的人口中自评健康为非常健康和健康的比例分别为20.12%和39.87%，明显低于农民工群体的比重。另外，没有外出务工经历的农村留守劳动力自评健康不好的比重为13.86%，而正在城市务工的农民工自评健康不好的比重仅为5.39%。

3.农民工群体健康状况低于城市当地居民

户口性质的不同导致在城市务工劳动力的自评健康存在差异，城市职工的自评健康状况比农民工的自评健康状况要好。描述结果显示，有26.08%的城市职工认为自己身体非常健康，有46.5%的认为自己身体健康，有23.42的认为自己身体状况一般，有3.86%的认为自己身体比较不健康，有0.24的认为自己身体非常不健康；相比之下，农民工认为自己身体非常健康或健康的比例显著低于城市职工，但认为自己身体健康状况一般、比较不健康和非常不健康的比例显著高于城市职工。

4.健康状况不好的农民工选择回流农村

调查结果显示，和正在城市务工的农民工群体相比，已经返乡农民工的健康状况更差。从表1中可以看到，农民工群体自评健康不好的比重为5.39%，但是长期回流劳动力自评健康不好的比重达到13.94%。另外，在农村务工农业劳动力内部，农村长期回流劳动力的两周内自报患病、两周内就诊和一年内需要住院的比例都比留守劳动力要高。该结论显示，我国农村流动人口存在迁移的三文鱼偏误效应。

另外，不同回流时间农民工健康状况存在差异，也为三文鱼偏误效应提供了证据。表1结果显示，65.44%的农村暂时回流劳动力认为自己身体健康，这一比例在长期回流劳动力中为56.56%。可见，对于已经回流的劳动力发生了二次迁移选择，那些健康状况已经恢复的劳动力打算再次进城务工。那么，促成劳动力做出长期回流决策的原因真的是身体健康状况不佳吗？CLDS2014针对暂时回流劳动力和长期回流劳动力的回乡原因都做了调查，超过10%的长期回流劳动力是因为身体因素限制返乡。

    5.农村暂时回流劳动力和农民工的心理健康状况较差

在测量劳动力心理健康时，CLDS2014并没有沿用其他全国性调查常用的心理健康量表，而是通过询问劳动力过去四周有抑郁倾向的频率获得其心理健康信息，具体询问“感到过不开心或是沮丧”、“对自己失去过信心”、“感到无法克服遇到的困难”和“感觉到悲伤、消沉或抑郁”这四类感受或想法的发生频率。原始发生频率信息包括“没有”、“很少”、“有时”、“经常”和“总是”五类，本文将劳动力过去四周“有时”、“经常”或“总是”有抑郁感受或想法视为有抑郁倾向，将“没有”和“很少”视为无抑郁倾向。

表2：不同类型劳动力过去四周有抑郁倾向的差异（单位：%）

    表2结果显示，不同类型劳动力过去四周的抑郁倾向存在明显差异，其中农村暂时回流劳动力和农民工群体最令人担忧。农村暂时回流劳动力和农民工感到悲伤、消沉或抑郁的比例高于其他类型劳动力。农村暂时回流劳动力、农民工和农村长期回流劳动力这三类有迁移经历的农业劳动力认为自己不开心或是沮丧的比例比城市职工和农村留守劳动力要高。农村暂时回流劳动力和农民工对自己失去过信心的比例较高，值得注意的是，有近三成农村暂时回流劳动力对自己失去过信心。可见迁移过程给农业劳动力带来了挫败感，让他们有更高比例的人觉得自己不开心，对自己没信心，常常认为遇到的困难自己无法克服，也因此更多的感觉到悲伤、消沉或抑郁。总的来说，农村暂时回流劳动力在各个维度都表现出抑郁倾向；农民工的抑郁倾向也很严重。

6.在城市看病不能报销是农民工生病后返乡的主要原因

农村暂时回流劳动力的两周内自报患病比例和一年内需要住院的比例显著高于在城市务工农民工群体。这意味着，农村暂时回流劳动力多是因病回流。农民工的两周内自报患病比例和一年内需要住院比例均高于城市职工。但是在已经患病情况下，农民工两周内实际就诊比例略低于城市职工。

进一步分析发现，农民工两周内患病未就诊的首要原因是自感病轻不需要就诊；其他原因包括经济困难、无时间和就诊麻烦。对农民工来说需要住院而未住院的原因包括经济困难、没必要和没时间。那么他们的急慢性病就医负担到底有多大，以至于让他们不就医？表4的结果显示，农民工的两周内看病花费自付比例显著高于农村暂时回流劳动力和城职职工。农民工生病后在城市看门诊和住院报销的比重为22.3%和33%；但是他们回流农村后可以报销的比重分别为59.4%和57.8%。城市就医高昂的花费以及较低的报销比重，使得农民工群体小病不舍得花钱就医，生大病就直接返回农村。

表3：不同类型劳动力就医和住院报销比重（单位：%）

二、流动时间、流动距离与流动人口健康状况

在本部分中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组进一步解释人口流动的三文鱼偏误效应发生的内在机制，集中体现在流动时间和流动距离的健康影响效应上。

1.随着外出务工时间的延长，流动人口健康状况在下降

如果真的存在人口流动的三文鱼偏误效应，那么随着流动时间的延长流动人口健康状况应该表现为下降趋势。2014年动态监测数据调查结果显示，对于15-60岁的流动人口，第一年外出务工的流动人口自评健康不好的概率为8.69%，在外务工12年后自评健康不好的概率上升为13.61%，在20年后该概率上升为17.13%。考虑到外出务工时间越长，流动人口的年龄也会越高，我们将研究对象界定在25-34岁青壮年阶段。青年劳动力流动的第1年自评健康不好的概率为6.4%，在流动12年的时候自评不好的概率上升为13.65%。可见，外出务工确实导致流动人口健康状况的下降，并且随着在外务工时间的延长，健康状况呈现持续下降趋势。

图1  外出务工时间与流动人口健康状况

2.随着外出务工时间的延长，流动人口健康风险在增加

随着外出务工时间的延长，流动人口健康变差的风险的逐步增加。健康风险的衡量指标为和一年前相比健康状况变差的概率。动态监测数据分析显示，对于15-60岁的流动人口，在流动的第1年健康状况比前一年变差的概率为7.16%，在流动的第12年健康变差的概率上升为14.34%。类似前文的分析，对于25-34岁的流动人口，从第1年到第12年，健康变差的风险从7.78%上升为14.09%。

图2 和一年前相比流动人口健康变差的风险

3.迁移距离越远，流动人口健康状况越差

相对于市内其他县迁移，跨市或跨省迁移流动人口聚集社区社会资本存量低，社会失范和不端现象滋生，健康社会规范缺失，从而导致迁移距离较远的流动人口健康受损更严重。动态监测数据分析结果显示，市内跨县流动人口自评健康不好的概率为5.78%，跨省迁移流动人口的自评健康不好的概率为9.98%。可见，随着迁移距离的延长，流动人口健康状况呈现下降趋势。

图3 流动距离与流动人口健康状况

三、对策建议

    1.多部门资源整合和协作，加强流动人口健康服务

随着城市化的发展，大量的人口在城乡之间、地区之间来回往复流动已经逐渐成为一种社会常态，流动人口在城市中的健康风险增加也会成为一种必然结果。于是，相关社会政策的制定，应该建立在为流动人口提供有效健康服务的基础上。各级综治、民政、财政、农民工工作、卫生计生等部门要加强协作，实现服务资源共享，合力推进流动人口基本公共卫生计生服务均等化。卫生计生部门要主动与相关部门沟通协调，加强在培训、交流和联合办事等方面的协作；综治组织要用好“一网办”、“一网通”；流动人口工作协调机构要加强对流动人口及相关基本公共服务均等化工作的统筹协调；民政部门要将流动人口基本公共卫生计生服务纳入社区服务体系建设，指导城市街道办事处、社区居委会切实加强流动人口服务管理工作力量，提高服务质量和效能。

2.将流动人口纳入城市健康服务安全网络

应该逐渐消除家庭化迁移的制度壁垒，推进流动人口的基本公共服务均等化改革，将其纳入社区卫生计生服务对象，为其逐步落实基本公共卫生计生服务。进一步深化户籍制度改革，将流动人口纳入城市健康服务安全网络，逐步解决其居无定所、就医困难等一系列公共服务问题。还应该有针对性的对流动人口聚集的、存在有害劳动环境和严重超时劳动的重点行业和地区进行专项整治，改善就业环境和劳动条件，让流动人口和城市职工一样，成为受到劳动政策保护和社会政策保障的普通劳动者。

3.调动社会力量，创新流动人口健康服务模式

创新服务模式，以市场为着眼点，有序推进政府购买基本公共卫生计生服务，将竞争机制引入基本公共服务的供给过程。鼓励尝试以签订委托协议的形式向流动人口计生协等社会组织购买部分基本公共卫生计生服务，并健全公开、透明、规范的公共服务购买流程。逐步将健康档案建立、健康教育促进、优生优育、生育关怀、家庭发展、生殖健康宣传、妇保儿保服务、访视等卫生计生服务内容，形成项目，委托社会组织向流动人口提供。卫生计生部门依据所签订的协议对其进行考核、监管。按照人口流动迁移规模、趋势和城镇化发展布局，在卫生计生公共服务资源配置上充分发挥市场需求引导作用，向流动人口聚集区域和人口流向引导区域倾斜。 

（来自： 中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组）