科研成果

KEYANCHENGGUO

加强流动人口健康服务，促进流动人口社会融合，对于积极推动人口城市化进程、建设社会主义和谐社会具有重要的意义。2015年，中国的流动人口总量已达到2.47亿，约占总人口的18%。这一庞大的群体在推动城市经济发展的同时，也给城市管理造成了巨大的压力。随着20世纪90年代末中国传统单位制的衰落和社区建设的不断推进，社区正日益成为城市乃至国家治理的重要细胞单元。中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组的本报告关注城市社区在流动人口社会治理方面所可能发挥的重要作用，呼吁重拾社区的力量。放眼全球，流动人口的服务与管理中“政府”和“市场”交替“上场”，又循环“失败”。这促使我们将眼光投向政府和市场之外，重新去发现和打造“社区力量”。社区力量指植根于城市社区民众自我管理和自主参与，并得到政府与社会物质和制度支撑的社区民众长期互助合作能力和社区凝聚力。

中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组利用2013和2014年全国流动人口动态监测社会融合专题调查数据，试图立足城市社区这一特定场域，探究流动人口所居住的社区环境以及在社区中的组织参与状况对其健康状况和社会融合的影响，以期进一步完善中观层面的流动人口社区治理理论，并为我国未来的社区建设及流动人口社会融合提供可能的建议。

一、流动人口的社区居住环境与组织参与状况

    1.流动人口的社区居住环境

由表1可以看到，中国的流动人口尽管工作在城市，但相当一部分人口仍然居住在农村社区，这一比重高达34.80%，位居其后的流动人口聚集中心依次为城乡结合部（占比19.44%）和别墅区或商品房社区（占比13.15%）。如果将城中村、城乡结合部和农村社区这类仍旧保留着大量农村生活特征的社区统称为农村型社区的话，则居住在农村型社区的流动人口则高达63.25%，而居住在城镇型社区（包括别墅区或商品房社区、经济适用房社区等居于城市内部或具有显著城镇生活特征的社区）的流动人口仅为34.85%。这表明多数流动人口就其居住场所而言未能真正扎根城市，而是集中居住于城市外围或边缘一些农村性色彩浓厚的社区，这可能会对于其真正融入城市带来负面影响。

表1  流动人口的社区居住类型

将近半数（41.35%）的流动人口在其居住社区中的邻里以外地人为主，而主要与本地市民为邻的流动人口仅略高于四分之一（25.63%）。这表明多数流动人口不仅所居住的场所位于城市“边陲”，其身边的邻际交往也主要以外地人为主，这同样可能会阻碍流动人口真正融入城市。

表2  流动人口的社区邻里类型

   2.流动人口的社区参与

流动人口的组织参与整体处于较低的水平，未有任何一类组织的参与率能够达到10%以上。相比而言，流动人口最常参与的三类组织分别为工会（参与率8.67%）、老乡会（参与率8.18%）以及同学会（参与率5.28%），其中除了工会属于正式的社会组织之外，其余两类均属于非正式性、自发性的社会组织。这也表明流动人口的正式组织化水平尚且不高，相当一部分流动人口是依靠学缘、地缘等非正式关系组织起来的。

有78%的流动人口没有加入任何一个组织，有16.42%的流动人口加入了某一个组织，而加入2个及以上组织的流动人口仅占到5.58%。这表明流动人口的组织化水平还处于较低的水平，大多数流动人口仍处于“单打独斗”的状态，未能获取到来自组织的资源和情感支持。

表 3  流动人口参与的社区活动类型

在流动人口参与的社区活动方面，由表4可知流动人口最常参与的两类社区活动分别为社区文体活动和社会公益活动，参与率分别达到15.93%和14.87%，而这两类活动具有较强的娱乐性和社会服务性，与之相对的，那些涉及到政治权利的政治性活动，如选举、评优以及业委会、居委会管理活动则参与率均处于较低水平。由表4可知，71.01%的流动人口在上一年度没有参与过任何一项社区活动，16.34%的流动人口参与过一项社区活动，8.61%的流动人口参与过2项社区活动，而参与过三项及以上社区活动的流动人口比重仅为4.04%。这表明同组织参与情况类似，流动人口对社区活动的参与率也处于较低的水平，大多数流动人口与社区缺乏必要的活动接触，这可能会影响到其真正融入社区生活。

表4  流动人口参与的社区活动类型数

二、城市健康需求的“去社区化”与流动人口的社区依赖

市场化导向改革以来，城市医疗卫生需求呈现“去社区化”趋势，近年来国家极力推动的分级诊疗也难以改变社区卫生服务机构的困局。但是进城务工的流动人口的医疗服务需求，又主要依赖于社区卫生服务机构。目前流动人口接受基本公共卫生服务水平明显低于城镇户籍人口。调查显示，流动孕产妇接受保健服务情况明显改善，流动孕产妇住院分娩率达到98%，但仍有接近四成的流动孕产妇没有达到产前5次检查的基本要求；一些地区将流动人口纳入结核病等重大传染病防控项目，但传染病侵袭的主要人群还是流动人口；公共卫生计划免疫遗漏对象中流动人口大约占70%。

1. 城市健康需求的“去社区化”

2005年，中国总诊疗40.97亿人次，其中，社区卫生服务中心(站)完成1.22亿人次，仅仅占比2.97%；2009年医改启动。但是到2015年底，社区卫生服务中心(站)完成的诊疗人次仍占总诊疗的9.17%。以医疗资源最为发达的北京、上海为例，根据《2013年中国卫生统计提要》，2012年，北京、上海的总诊疗人次分别为1.85亿、2.2亿，其中，社区卫生服务中心(站)承担的诊疗人次分别为0.41亿、0.75亿，所占比例不过22%、34%。这意味着，即便在医疗资源相对充足的京沪二地，绝大多数的门诊都是在各级医院中完成。

资源有限和收入低下导致社区卫生机构留不住好的医生。《2013年中国卫生统计提要》显示，2012年，我国社区卫生服务中心执业(助理)医师的文化程度构成比分别为：研究生1.5%、本科31.7%、大专41%、中专22.2%、高中及以下学历者3.6%；从技术职务看，初级职称者占56.1%，中级职称者占31.9%，高级职称者占7.9%。据北京市统计局公布的2012年北京市城镇非私营单位就业人员年平均工资8.47万元，三级医院年人均收入14万元，而社区卫生人员平均收入7.6万元(全部收入)。

2. 流动人口患病后就医机构选择以城市社区医院为主

动态监测数据分析显示，流动人口患病后，选择在务工城市看病为主，比率达到72.8%。流动人口在最近一次患病后医疗机构的选择中，36.4%选择在社区卫生站就医，同样比率的流动人口选择在综合医院就医，而选择回老家的比率仅为4.0%。剩下的人群中，选择自己去药店买药的比率为17.1%，在本地及老家以外的地方就医的比率为1.4%，同时，仍然存在有4.7%的流动人口选择不治疗。医院空间可及性是影响流动人口就医选择的主要因素。城郊就业的流动人口到社区卫生站及个人诊所的比率为43.4%，而到综合医院的比率为32.1%。

3. 流动人口主要依托社区获得健康知识

健康知识是影响人们健康状况重要因素，而传染病相关知识不仅关乎个人健康，还会影响公共健康风险。根据动态监测数据分析结果显示，流动人口50%以上的健康知识是在所居住的城市社区获得。具体来看，过于一年流动人口在社区接受过生殖健康、营养健康和吸烟危害等健康教育的比重分别为83.9%、68.6%和64.6%，在社区获得性病\艾滋病、结核病防治等传染病知识的比重分别为64.7%和46.2%；另外还有54.8%和44.6%的流动人口分别在社区获得过慢性病和职业病防治知识。从信息获取渠道来看，流动人口获得以上健康知识90%以上是通过社区宣传栏和健康宣传资料；65.4%是通过社区健康知识讲座。可见，流动人口在城市中社会网络缺乏和社会活动范围有限，获得健康知识主要是基于社区平台。

4. 社区环境影响流动人口的身体健康

社区环境对居民健康的影响，一方面是环境质量较差的社区，居民生活其中容易滋生各种疾病；另一方面生活环境对人们的生活态度和行为有很大影响，从而间接影响人们的健康状况。动态监测数据分析结构显示，社区居住环境对流动人口心理健康的影响并不显著，但是会显著影响人们的身体健康状况。居住在商品房社区或经济适用房的流动人口自评健康不好的概率分别是10.2%和10.1%；而城郊结合部、城中村或棚户区流动人口自评健康不好的概率分别为12.2%和12.3%，住在其他非正式居住区流动人口自评健康不好的概率为15.3%。另外从社区内成员构成来看，社区内成员以本地人为主，流动人口自评健康不好的概率为8.96%，以外地人为主的社区流动人口健康自评不好的概率为12.5%；对社区成员不能判断的流动人口自评健康不好的概率为16.3%。可以看到，随着流动人口居住社区环境的下降，流动人口健康状况随之变差。

5.社区参与有利于改善流动人口的心理健康

流动人口离境背乡，进入一个陌生的环境，更容易产生心理健康问题。社会资本理论认为，社会网络和社会参与是改善人们心理健康的重要因素。社区为社会互动提供了一个重要的平台。一般而言，流动人口在初到迁入地时会选择租金低廉、低收入社区，而这些社区充斥着更多的歧视、危险因素并且社会支持难以获得，而这些会显著降低流动人口的社区归属感，不利于流动人口的心理健康。本地人和外地人混合社区提供了跨文化互动以冲破城乡偏见的可能性，这种关联可以强化不同群体之间的联系从而促进融合，减少对流动人口的排斥和歧视。而参与社区举办的文体活动、选举活动以及居委会管理活动，在交流互动中可以增加流动人口对社区的归宿感和安全感，减少在陌生环境中的紧张、焦虑情绪。

三、社区环境、组织参与对流动人口社会融合的影响

1.以本地人为主的邻里环境有助于增进流动人口的社会融合

计量结果显示，以社区类型和邻里类型两大指标加以衡量的社区环境变量对于流动人口的社会融合存在显著影响。相较于那些外地人占多数的社区，以本地人为主的邻里环境能够显著提升流动人口总体的社会融合水平，既提升了融合体验，同时也增强了融合意愿。即流动人口居住社区的本地化与绅士化程度越强，其社会融合水平相应也就越高。这可能是由于本地人环境能够提供更强的社会资本促进流动人口对城市的融入。而居住在如商品房社区、经济适用房社区等城镇性色彩更浓的社区之中尽管能够提升流动人口的社会融合意愿，却会对其融合体验产生负面影响。这可能是由于那些能够居住在城镇型社区中拥有自己房屋的流动人口本身就是流动人口中的成功人士或“精英”，因此其对于融入当地社会抱有极高的热情与期望，但受流动人口的身份限制，其在城镇型社区中更容易体会到来自当地人的敌意或不友好，从而阻碍了其整体社会融合水平的提高。

表5 社区环境、组织参与对流动人口社会融合的影响

2.参与多样的社区活动能显著增进流动人口的社会融合

与未参加过任何社区活动的流动人口相比，参与过社区文体活动、公益活动、选举活动以及居委会管理活动的流动人口均拥有显著更高的社会融合得分；具体到融合体验和融合意愿而言，只有参与社区文体活动和居委会管理活动能够显著提升流动人口的融合体验，而参与社区公益活动与居委会管理活动能够显著增强流动人口的融合意愿。

流动人口参与的社区活动类型越丰富，其社会融合水平越高。流动人口参与的社区活动类型数会显著提升其当地融合感得分。流动人口参与的社区活动类型每增加一种，其当地的融合感得分会提升2.5%，且在0.01水平上显著。

3. 参与社区居委会管理活动可有效促进流动人口的融合体验与融合意愿

在不同的社区活动之中，社区居委会管理活动对于流动人口的社会融合水平具有最为明显的促进作用，能够显著改善流动人口的融合体验与融合意愿，而社区文体活动和公益活动等更具娱乐性和社会性的活动在一定程度上也有助于提升流动人口的社会融合水平。这表明影响流动人口社会融合的关键在于政治性的“赋权”，即吸纳流动人口参与到社区事务的日常管理之中；而更具社会性的“找乐”，即通过文体娱乐和公益活动为流动人口提供开展社会交往和实现个人价值的愉悦体验，也有助于增进其对于城市社会的归属感和认同感，提升其社会融合水平。

4.在社区之外加入老乡会组织会显著阻碍流动人口的社会融合

尽管流动人口参与社会组织的活跃程度整体而言对其社会融合并无显著的作用，然而参与本地的老乡会组织却会对流动人口的社会融合产生显著的不利影响。尽管老乡会作为一种地缘团体能够为流动人口短期内快速适应城市生活提供支持和帮助，但长期而言老乡会组织会加剧流动人口的内卷化趋势，使流动人口的社会交往圈子更加封闭，不利于其本地社会网络的构建与社会资本的积累，从而导致其社会融合水平下降。

四、重启社区的力量：对策建议

1.多中心治理与流动人口公共服务的有效供给

美国学者奥斯特罗姆提出的“多中心治理”模式可以更为有效地为流动人口提供健康服务，实现健康管理。多中心治理以合作治理为实践形态，整合政府组织、公共部门、私人部门、社区组织等多种行为主体的参与和竞争，通过有效的资源交换、相互依赖、信任和协商，从而能够灵活地应对公共服务的多元需求，提高服务供给的质量和效率，实现服务型社会治理模式。在该模式下，政府更多地扮演了一个中介者的角色，即制定多中心制度中的宏观框架和参与者的行为规则，同时运用经济、法律、政策等多种手段为公共物品提供法律和政策保障。

由于流动人口居住和工作形态的高流动性和非正式性，流动人口公共服务的供给难以由政府单方面提供，而需要借鉴多中心社会治理理论，借助基层社区的力量，发动和培育多种形式的社会主体，整合社会资源，完善社区卫生服务机构、社区社会组织和专业社工在流动人口公共服务供给的互助、协调和合作机制，形成一个多方供给的格局。这样既有利于减少社区卫生服务机构的工作任务，也有利于有满足流动人口公共服务的多样化需求。

2.以家庭医生制度为依托，构建流动人口社区健康服务网

基于“多中心治理”理论，依托家庭医生签约服务模式，构建以社区卫生服务中心、社区居委会和社区社会组织等为主体的社区流动人口健康服务网。家庭医生以维护和促进整体健康为方向，面向家庭和社区，有利于推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，改善就医环境、均衡医疗资源。流动人口与城市户籍人口一样享受社区家庭医生的签约服务。当前家庭医生应以社区卫生服务中心的全科医生为主，并有二级以上医院医师提供技术支持和业务指导。家庭医生签约是竞争性的，它能够鼓励医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，还可以增强医生主动服务意识。既可以吸引流动人口前来登记、签约和就诊，又可以提供有效的“健康管理”服务。完善社区居委会对流动人口进行公共卫生服务与管理机制，社区积极开展有针对性的健康教育、健康促进、免疫、慢性病、传染病等健康知识宣传，整合企业、慈善会等各个方面的资源为流动人口提供必要的医疗救助。积极发展社区医务社工，以协助病人熟悉康复计划、救治环节，协调医患关系以及临终关怀。社区医务社工可以在社区内为流动人口提供便捷有效的福利和医务服务，一方面可以为病残等有需要的群体提供专业的医疗和护理，另一方面还可以提供一定的福利服务和日常看护。

3.统筹社区建设，推动流动人口社会融合

本研究证实了城市社区作为一种特定场域其物质、社会环境会对流动人口的行为与心理产生重要的影响，因此在流动人口治理方面应当更加重视社区的力量，将社区建设与流动人口治理统筹结合，并可以尝试进行社区混居、控制社区内部的外地人比例、吸纳更多的流动人口参与社区居委会日常管理工作，以及面向流动人口积极开展社区文体娱乐以及公益活动等方式促进流动人口真正融入城市社会，实现真正的城市化。

 （来自：中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组）