农民工基本医疗保险的异地对接对保障农民工的参保权益、推进医保整合建设、推进我国农民工市民化等方面起着重要作用。然而由于我国医保体系固有缺陷、区域利益分割、地方政府自我保护主义和行为扭曲等因素的阻碍，绝大多数农民工难以实现异地就医。提高统筹层次、完善体系建设、建立补贴机制、重塑激励体系是实现农民工基本医疗保险异地对接的未来出路。
一、农民工基本医疗保险异地对接的必要性
作为我国劳动力市场的主要组成部分，农民工为我国的工业化和城镇化建设做出了巨大贡献。截止2013年底，我国农民工的数量已经达到2.69亿。但由于城乡间行政壁垒的限制，农民工长期处于游离乡城的两栖生活状态，无法享受与当地城镇居民同等条件的公共服务，难以真正融入城市。这种“伪城镇化”状态在农民工异地就医方面尤为突出。
在城市务工过程中，劳动强度较高、工作环境恶劣的职业特性对农民工身体产生了严重损耗，医疗保险成为降低农民工的健康风险、缓解健康恶化导致的经济压力的理性选择。但农民工在各地高频率流动时，现有的医疗保险体系却无法满足农民工的医疗需求：现行医保制度下，农民工无法参与打工地政府提供的医疗保险，必须回到家乡治疗才能享受到新农合的补偿，异地产生的医疗费用无法实现报销，即使农民工转化为城市户籍，新农合与城镇医疗保险体系的医保关系亦不能实现转接。这种医疗保障制度的分割阻碍了农民工的自由流动，让农民工承担着巨大的健康风险和沉重的经济负担。
推进农民工医疗保险异地转接是增强农民工城市融入水平的重要内容。而党的十八大报告提出统筹社会保障体系建设中要以“适应流动性”作为重点，亦为研究农民工基本医疗保险异地对接提供了良好的背景土壤。可以说，实现农民工异地医疗保险对接是对农民工流动性医疗需求的满足，也是增强农民工城市融入水平、推进我国城镇化进程的重要举措。
二、农民工基本医疗保险异地对接过程中的困境及原因
由于农民工基本医疗保险不能实现有效对接，受往返成本、误工成本和程序繁琐等因素的影响，除非迫不得已，大部分农民工都不愿回乡治疗，“小病拖，大病熬，熬不过就回乡”是农民工异地就医困境的真实写照。据2015年湖北省流动人口医疗专题调查分析显示，4.6%的农民工生病时选择自己硬扛；37.5%的农民工选择买药自我处理；37.5%的农民工就近到小诊所或社区医院就医；仅2.8%农民工去二甲以上医院就诊，其中，费用太高（69.43%），没有去医院看病习惯（9.56%），没钱看病（7.30%）是农民工拒绝正规医院的主要原因。
（一）医疗保险体系无法适应农民工的流动性需求
我国的医疗保险体系为我国社会发展做出了突出贡献，但现行以信息化、高速化、复杂化为标志的超高速发展社会下，农民工的流动性特征对医疗保险体系提出了更高的要求。医疗保险体系需要与时俱进，才能与现行农民工高频率流动的特征相适应。
1、统筹层次程度偏低造成了医保体系的碎片化
目前，我国新农合以县为单位统筹，城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险则以地级市为单位统筹。当农民工高频率流动时，医保体系统筹层次与农民工的高流动性就容易产生摩擦：新农合难以树立全国统一的运行机制，只能实行属地管理和事后报销，但各省各地的报销标准、报销比例、诊疗项目目录、诊疗药品目录各不相同，报销证明和报销手续的繁琐与报销周期的冗长，最终产生了一系列的不便。
2、城乡二元壁垒阻碍了农民工的自由流动
在城乡二元制度的分割下，城乡医保体系存在较大差异。农民工主要以新农合形式参与基本医疗，新农合和居民医保都实行个人与政府共同缴费的方式，按年定额终身认缴，只设统筹基金无个人账户；城镇职工实行个人与单位共同缴费，退休时累计缴费年限达到25年后无需缴费，采取统账结合的方式，这种设计无形中加剧了转接的困难。]目前城镇化进程中，城乡二元制度壁垒正积极破除，城乡医疗保险体系实现统筹已经成为一种发展的必然趋势。
3、统一协调部门和信息网络缺位降低了异地转接效率
我国医保体系尚未达到欧美国家统一信息网络的发达程度。目前，参保的外出务工人员如需在务工地就医需要先回户籍地办理转诊手续，跨省医疗甚至还要回到户籍地才能报销。由于农民工高流动性和统一信息网络的缺位的矛盾，导致了异地报销信息审核周期冗长、异地医疗事后结算、异地医疗必须属地报销等一系列低效率的情形，目前，选择回乡治疗享受新农合的农民工不到五分之一。在全国层次的统筹机制、协调部门尚未出现的情况下，面临统一信息网络的缺位，一旦出现农民工的地域流动、户籍转变、非从业人员与从业人员间的身份转换等情形，职能分割、制度分割、地域分割产生的的低效率风险就尤为突出。
（二）区域间存在利益分割矛盾
1、“大数法则”引起了转出地对医保转移的抵制
医疗保险基金可持续发展的关键在于利用参保的大数法则和积累法则，实现风险共担。农民工多为青壮年劳动力，并且在市场机制运作下，健康状况较差、劳动生产率低的农民工逐渐被劳动市场淘汰，留下的农民工群体大多身强力壮、患病率较低，人均医疗支出明显低于老年人。对于流出地而言，这部分农民工属于新农合参保人群中的“优质群体”，大数法则下流出地应该大力提高农民工的医疗保险参保率，从而达到平衡新农合参保结构，降低医保基金风险的目的。农民工医保转移破坏了大数原则，让流出地新农合参保群体结构中青壮年比例不断降低。在没有补贴制度的前提下，转出地不愿意放弃这部分群体缴纳新农合的既得利益，出于规避基金风险的目的会降低实现农民工医保转移的愿意。
2、城市梯度产生的基金风险降低了转入地的接收意愿
农民工一般都是从经济欠发达地区流向发达地区，这种地域间的城市梯度意味着医疗保险待遇水平的差异。流入地经济发达、公共服务供给水平较高，而流出地政府对医疗保险基金的补贴水平较低、农民工和企业的缴费水平也较低，因此医疗保险基金账户结余不多。因此，无论统筹基金是否能够进行转移，对于流入地来说，都意味着要付出大量的成本以弥补医疗保险的账户差额。并且，由于农民工流动性较高，完成医保关系接续后，很可能意味着农民工并没有为医保基金账户做出足够贡献，转入地就需要为农民工承担健康风险，这进一步加剧了转入地医保基金的赤字风险。转入地出于自我保护主义，不可避免地选择设置高门槛或者推迟处理来规避风险。
转入地设置的高门槛容易产生排斥效应。在现行的农民工基本医疗保险异地对接的实践中，参保成本最低如深圳，即农民工直接纳入第三档，缴费基数为上年度在岗职工月平均工资，缴费标准为单位0.4%+个人0.1%，那么按照2014年在岗职工月工资平4918元，每月仍需要缴费27元。虽然这解决了农民工在异地不能享受医保服务问题，但较之于一般新农合每年30-50元的缴费标准，依然存在明显差距，由此产生的“门槛”容易将众多农民工排斥在外，让农民工医疗保险的异地对接难以顺利实现。
3、利益摩擦中非正式就业农民工群体被选择性忽视
如前所述，农民工医疗保险转接存在着一定的利益摩擦，其中非正式就业的农民工群体没有签订正式合同，难以依靠企业的帮助转入城镇医疗保险体系，由此产生的矛盾更为明显。目前，随着农民工基本医疗保险异地转接的重视程度不断提升，各地如北京、上海、深圳、成都均对农民工基本医疗保险的异地转接进行了实践探索。如北京，直接将正式就业农民工纳入转入地城镇职工医疗保险体系；如上海，则降低缴费水平，规定有单位和无单位外来从业人员都按照缴费基数12.5%的比例缴纳综合保险费，纳入本市常用户籍的综合保险；如深圳，则弱化的医疗保险的公务员、户籍职工和农民工分类，将医疗保险体系划为三挡，农民工直接纳入第三档，缴费基数为上年度在岗职工月平均工资，缴费标准为单位0.4%+个人0.1%+地方补充医疗单位0.05%。但大部分省份城市关注的对象仅是那些在正轨企业签订就业的一小部分农民工，而规模更大、难度更高的非正式就业农民工群体却被选择性忽视，这与农民工流动性、非正式就业为主的特征不符。农民工群体中非正式就业农民工群体的需求没有得到解决，农民工基本医疗保险异地转接难以真正落到实处。
（三）地方政府行为扭曲和激励不足
1、考核的显性指标设计弱化了制度的激励作用
受政绩考核指标经济化、量化的影响，加之“分灶吃饭”下地方财政收入的激励与约束，地方政府的工作重心往往关注与经济增长密切相关的显性政绩方面，而对公共服务质量选择性忽视。人口的参保率、医疗保险的覆盖率、财政对农村医疗保险的人均补贴水平这些均是衡量政绩的突出指标，受到当地政府的强烈关注。面临农民工基本医疗保险的异地转接问题时，对于转入地而言，异地转接的实现属于公共服务质量的提高，而这些非显性政绩难以有效衡量，甚至是一个投入巨大的无底洞。如果选择不认定，对于转入地没有任何损失；对于转出地而言，本地农民工已经缴纳的新农合已经成为已实现政绩，并且农民工在外务工不为当地经济做出贡献。地方政府的过度经济化解读让地方政府制度执行缺乏激励，势必会导致农民工基本医疗保险的异地对接不可避免地走向失败。
2、地方政府的自我保护主义降低了制度执行效果
地方政府是公共服务的供给主体，农民工作为游走在流入流出地的特殊群体，实现农民工医疗保险对接意味着地方政府责任的交接。对于流入地政府来说，与农民工相比，本地人口对医疗保险基金的贡献时间更长、贡献程度更大，因此地方政府更偏向于提高本地人口的公共服务质量；另一方面，转入地将医疗保障服务的供给责任让渡给了当地政府，作为发达地区的流入地政府需要额外承担高额的财政支出和利益剥削，一旦医疗保险基金入不敷出，流地方财政的兜底责任还将导致财政的赤字风险。在此情况下，地方政府的自我保护主义降低了对农民工的接收意愿，影响了农民工医疗保险对接的制度执行效果。
3、创新风险与创新成本的规避心理降低了政府改革活力
实现农民工基本医疗保险制度的异地对接，意味着对现有医疗保险体系的重塑和新制度的建立，最后才能得出成功的实践经验。这种制度创新势必意味着地方政府需要承担较高的创新成本和创新风险，地方政府为了沿用固有经验、减少制度创新成本和减少制度改革风险，在没有中央介入的情况下，常常不愿意自主进行先行实践，而是希望由其他经济发达地区先行创新，最终直接进行成功实践经验的复制与修改。地方政府对创新成本于创新风险的规避心理，大大降低了地方政府的改革意愿和创新活力。
三、农民工基本医疗保险异地对接的对策及建议
(一)提高统筹层次，适应流动性需求
统筹层次低是农民工医疗保险关系转移矛盾的根本原因，统筹区域的划分为医保基金圈定了带有浓厚地域色彩的“势力范围”，只要统筹边界依然存在，那么农民工跨区域流动导致的利益摩擦、转换成本、标准差异、报销手续繁杂等问题就会难以根除。对此，需要逐步提高统筹层次，将统筹层次逐渐上升省（市）级乃至全国范围。具体而言，提高统筹层次应该从统一待遇水平、统一医保标准入手和统一医保信息系统三方面入手。
1、整合医保体系，设置灵活可选择的保障体系。现行户籍制度改革下，城乡二元体制壁垒逐渐被打破，城乡户籍逐渐转为居民户籍。在户籍制度改革的情况下，应推进医疗制度的协调整合，打破省内的地方行政区划界限，逐渐设置灵活可选择的保障体系。改革后的保障体系分档设置缴费基数和缴费比例，由参保人群根据自身收入水平自主选择参保档次。
2、医疗保险标准设置由统一机构科学制定。应该设置统一的专业机构设定各省的医疗保险体系标准。避免各省随意升降筹资待遇标准；科学厘定统筹费率，加入动态分析，根据国民收入适时调整筹资标准；鉴于异地就医人员类别多样，可学习欧盟的跨国就医人员分类方法，分类选择报销比例和报销模式。[王雪蝶,曹高芳. 我国基本医疗保险异地就医结算问题研究——基于费用控制的视角[J]. 山东社会科学,2015,10:139-143.]
3、设立统一的信息网络管理系统。为了保证的异地就医便捷，实现异地就医的互联网结算，医疗和医保机构应该运用统一的信息网络管理系统，并且采用全国统一的标准化表格，以记录和处理患者的基本信息、缴费记录、医疗情况以及费用等内容，并且在不同人群、相关机构中使用，实现互认，同时，统一信息编码标准，为异地就医提供技术保障[王虎峰. 全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J]. 中共中央党校学报,2008,06:77-82.]
（二）建立补贴机制，化解区域利益矛盾
农民工医疗保险关系转接阻力较大的主要原因在于，区域经济发展不平衡导致基金缺口风险的出现，弥补差均是化解区域利益矛盾是实现医保关系有效衔接的关键。化解区域利益矛盾的可行性方式，主要有以下三种方式。
1、建立补贴机制和推进机构以促进筹资公平。具体措施可以为由中央财政建立农民工医疗保险关系转接调剂金，要用于弥补流入地和流出地之间医疗筹资等级的差异，并且在中央设立农民工医保统筹基金调剂机构，作为常设机构专门负责区域间的差均结算划转，从而达到缓解区域间利益分割矛盾的目的。[熊吉峰. 农民工医保转移接续中的区域利益分割与化解对策——以东莞仙桃籍农民工为例[J]. 开发研究,2011,04:94-97.]其二，在农民工纳入城镇职工医疗保险体系时，可以将农民工作为特殊群体单列出来，类似于深圳、上海的实践，降低农民工的缴费基数和缴费比例，从而联系实际降低门槛。其三，对于涉及统筹账户的转移，目前统筹基金完全不能转移，未来能否通过折算转移可待商榷。
3、转出地和转入地之间建立农民工就医费用共担机制。这种方法是针对于医疗保险基金转移的复杂性设置的。具体设想中，农民工只涉及医疗关系的异地转接，但已经缴纳的医疗保险基金并不随之流动。农民工在所在地享受医疗保险，治病花销由其曾经缴费的地区根据其在该地区的缴费年限来分摊责任比例，由全国统一经办机构划拨费用，最终由各地消化。这种机制运行的有效性在于全国统一的信息系统与运行制度的建立，而这种共担方式按照农民工对各地的贡献分散了健康风险，并不涉及地区间基金的差额补贴，具有较强可行性。
（三）重塑激励体系，强化地方政府支持
农民工医疗保险异地转接种，地方政府绝对承担着义不容辞的责任。为了促使地方政府的行为改变，国家层面在确定农民工异地医疗体系改革的方向后，需要更好地使用指导地方政府行动的两个工具：财政制度和以国家发展目标为导向的地方官员政绩考核制度。
1、变化绩效考核方式和指标。地方政府应当摒弃自身行为的简单化逻辑，改变目前以GDP为主要考核指标的政绩考核体系，将农民工异地医疗体系建设纳入政绩考核指标，真正实现“以人为本”的施政理念。在绩效考核方式方面，要改变现在主要由上级考核下级的方式，应建立自上而下和自下而上相结合的考核方式，在地方政府绩效考核中引入公众参与机制，改变地方政府“唯上不唯下”的行为倾向，真正满足农民工医疗需求，推动农民工异地医疗体系建设。
2、财政制度改革。财政制度改革可以使地方政府将注意力从关注经济增长转向解决农民工异地医疗等社会发展问题。中央政府和上级政府应当加大对地方政府社会服务支出的转移支付力度，设立农民工异地医疗转接的专项补贴基金，解决地方政府财力不足、激励不足的问题，应当建立严格的专款专用制度，确保上级转移支付用于农民工医疗体系建设。
（来自：中南财经政法大学人口与健康研究中心课题组）